Old Scientist: From ’60s psychedelia to ’90s dreaming

New Scientist was swinging in 1966, hallucinating in 1976 and altogether more lucid in 1990

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2jpFb31
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Old Scientist: From ’60s psychedelia to ’90s dreaming

New Scientist was swinging in 1966, hallucinating in 1976 and altogether more lucid in 1990

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2jpFb31
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Julenissen – en global helsetrussel

På 300-tallet e.Kr. bodde det en gavmild biskop ved navn Nikolaus i Myra i Lilleasia, det nåværende Tyrkia. Han ble kanonisert kort tid etter sin død under navnet sankt Nikolaus. I moderne tid har kulturbærende institusjoner som Coca-Cola og Disney utstyrt helgenen, som nå kalles Santa Claus, med pelsfôret rød drakt, stort skjegg, en kroppsmasseindeks på opp mot 40 og reinsdyrekvipasje. Noen påstår at han fortsatt lever, andre tviler. Men så lenge det er tvil, er det håp. Men for planetens skyld – la oss krysse fingrene og håpe han er død.

Julenissens lange pakkeutdelingsferd kan ha alvorlige miljøkonsekvenser for vår klode. Illustrasjon: Espen Friberg

I 1897 spurte en åtte år gammel jente sin far om julenissen virkelig fantes. Faren parerte spørsmålet med å svare: «Dersom det står i avisen, så er det sant.» Jenta tok faren på ordet. I et brev til New York-avisen The Sun skrev hun: «Vær så snill å si sannheten: Finnes julenissen?» (1).

Redaktøren ga henne et klart svar på lederplass: «Vennene dine tar feil. De er påvirket av skeptisismens tidsalder. (…) De sanneste ting i verden er de som verken barn eller voksne kan se (…) Ja, Virginia, julenissen finnes» (2). Den lederartikkelen er blitt den mest gjengitte noensinne i amerikansk historie (3).

Nei, Virginia, julenissen finnes ikke

I 1991, nesten 100 år senere, skulle imidlertid redaktørens påstand settes på prøve. I en artikkel med tittelen Nei, Virginia, julenissen finnes ikke i tidsskriftet Spy Magazine ble påstanden om nissens eksistens grundig og vitenskapelig imøtegått (4). Det ble presentert et regnestykke som i detalj kalkulerte hvilken bragd nissen eventuelt måtte gjøre på julaften.

Blant annet fant man at nissens reiserute – selv etter fradrag av ikke-kristne hjem – omfattet 91,8 millioner husstander og en distanse på 11,7 millioner mil. For å kunne rekke dette måtte nissen ifølge beregningene reise med over tusen ganger lydens hastighet og besøke drøyt 800 hjem per sekund, og for å få med alle gavene måtte han ha en slede på over 300 000 tonn trukket av over 200 000 reinsdyr. For å gjøre et langt regnestykke kort – luftmotstanden ville medføre at sleden ble kokt og tilintetgjort i løpet av 4,26 millisekunder.

Artikkelens konklusjon var at dersom nissen virkelig finnes, er han allerede død (4). Eller som Descartes kanskje ville sagt dersom han var nisse: Ingnito, ergo non sum (Jeg brenner, derfor er jeg ikke).

Om noe slikt nissehavari faktisk har funnet sted, vites ikke, men vi kommer ikke utenom å påpeke at hendelsesforløpet passer bemerkelsesverdig godt med handlingen i en populær amerikansk julefortelling som senere er blitt en julesang (ramme 1) (5, 6).

RAMME 1

Rudolf er rød på nesen, en rapport fra Havarikommisjonen?

Dette er en rekonstruksjon av hendelsesforløpet som kanskje fant sted en vakker julekveld. Vi har lagt til grunn regnestykket presentert i Spy Magazine (3) og hendelsene i julesangen Rudolf er rød på nesen (5) og forsøkt å flette disse sammen. Tidsforløp er angitt i timer : minutter : sekunder : hundredels sekunder: tusendels sekunder.

• 0:00:00:00:00 Nissen vrir om tenningsnøkkelen

• 0:00:00:00:01 Sleden bryter lydmuren

• 0:00:00:00:02 Rudolf er rød på nesen

• 0:00:00:00:02 Nesen lyser som en glo

• 0:00:00:00:03 Reinflokken erter Rudolf

• 0:00:00:00:03 Reinflokken kaller Rudolf en snodig fyr

• 0:00:00:00:03 «Husk at dette kan ta fyr!!»

• 0:00:00:00:04 Rudolf tar fyr

Det kan også godt tenkes at denne sangen opprinnelig var lenger, men at senere vers ble overdøvet av skrikende reinsdyr. Det finnes dessverre ingen lydopptak fra havariet, og ferdsskriveren ble heller aldri funnet. Det finnes imidlertid en annen julesang (6) som kan stamme fra en vitnebeskrivelse:

Det var midt i julenatt

hver en stjerne glimtet matt

da med ett der ble å skue

en så klar på himlens bue

som en liten stjernesol

som en liten stjernesol

Jo da, nissen finnes!

Regnestykket i Spy Magazine-artikkelen gikk viralt på det den gang unge internettet under tittelen The physics of Santa Claus (7). Regnestykket om nissens umulige reise, også kjent som «the Traveling Santa Problem» (TSP), er senere blitt imøtegått med ulike motargumenter – som det faktum at ikke alle barn er snille og at nissens reiserute trolig er noe kortere enn regnestykket forutsetter (8).

I 2004 kom også norske forskere på banen. Astrofysiker Knut Jørgen Røed Ødegaard hevdet at julenissen etter all sannsynlighet hadde utstyrt sleden sin med et ioneskjold med ladede partikler, og at dette gjorde ham og reinsdyrene resistente mot varmen (9).

Uren rein

De lærde strides altså fortsatt om nissens eksistens. Til syvende og sist må derfor hver og en av oss selv velge hva vi vil tro, på samme måte som i spørsmålet om menneskeskapt global oppvarming. Kanskje henger disse to spørsmålene til og med sammen? Kanskje er det slik at nissen finnes, og at det er han, og ikke vi, som varmer kloden?

Dersom man legger til grunn utslippene fra kometen ISON, kan vi anslå at nissens reise produserer rundt 1 000 tonn karbondioksid og 60 000 tonn støv daglig (10). I tillegg kommer – ja noen må faktisk tore å si det – utfordringen med reinsdyrflatus. «Reinsdyr fiser for mye», skrev Dagbladet, som fisen først ble var i 2009 (11). Reinsdyrmagen inneholder nemlig store mengder mikrober som produserer metan fra karbondioksid og hydrogen (12).

Metan absorberer sollys og forårsaker global oppvarming med over 25 ganger skadepotensialet til karbondioksid (12). Reinsdyr fiser riktig nok litt mindre enn kua (13), men helt klart mer enn sauen (14), og det er estimert at tre reinsdyr kan produsere klimagasser tilsvarende ett tonn CO₂ på ti år (15), kanskje enda mer dersom de fôres med pelleter i stedet for lav (11).

Landbruks- og matdepartementet så seg derfor i 2009, trolig helt uavhengig av «the Traveling Santa Problem», nødt til å kreve den norske tamreinbestanden redusert med 30 000 dyr (15). Men hvert år sørger nissens drøyt 200 000 reinsdyr for at reinbestanden i en kort og hektisk periode på juleaften faktisk fordobles, som julekvelden på regjeringa.

For dem som lurer på hvor nissen får alle sine engangsreinsdyr fra, er det lett å legge sammen to og to – bare i Finnmark rapporterer reineierne årlig om tap av rundt 50 000 reinsdyr. Norsk institutt for naturforskning benekter at alle disse kan være tatt av rovdyr (16). Så hvem er på ferde? Hvem kan det være? Ho-ho-ho, det er nissen, så klart (17).

Et altfor inkluderende arbeidsliv?

Et annet forhold som har vært diskutert, er de trafikksikkerhetsmessige forholdene rundt nissens ferdsel. Er han medisinsk sett skikket til å kjøre slede? Dersom han lever, begynner han å bli en aldrende mann, med rundt 1 700 år på baken (18). I tillegg har han ifølge vitneobservasjoner uttalt abdominal fedme og et rødmusset ansikt, og en svensk kardiolog har uttrykt bekymring for at han har både hypertensjon, diabetes og hyperkolesterolemi (19). I tillegg har han etter sigende et ensidig karbohydratbasert kosthold, bestående nesten utelukkende av grøt, og en livsstil preget av vekselvis langvarig lediggang og stress hinsides vår forestillingsevne.

To kanadiske arbeidsmedisinere varslet i 2015 om nissens belastende arbeidssituasjon både fysisk og psykisk (20). Nissen skal parkere, hoppe ut av sleden, hoppe ned i pipa, fylle julestrømpene, legge gaver under treet, klatre opp pipa igjen, komme seg opp i sleden til neste hus – alt dette i løpet av under ett tusendels sekund.

I tillegg er det sannsynlig at den repetitive akselerasjon-deselerasjonen av sleden med en kraft på rundt 17 500 ganger gravitasjonskraften – med eller uten ioneskjold – over tid vil utgjøre en risiko for mikrolaserasjoner og karskader i hjernen, kanskje også vaskulær demens.

Det har også vært påpekt at nissens kumulative eksponering for ikke-godkjente piper uten bruk av adekvat verneutstyr kan ha påført ham kronisk interstitiell lungesykdom og at det rett og slett er hans kortpustethet som begrenser ham til pipende enstavelsesord som «ho-ho-ho» (21). Det har til og med vært spekulert i om hele sledeprosjektet hans egentlig er en kamuflert luftveisovertrykksbehandling, en grotesk og dyrefiendtlig CPAP-behandling (21).

Alt i alt finner vi det betimelig å spørre: Er nissen fortsatt skikket til å kjøre slede på en forsvarlig måte? Vegvesenet krever at yrkessjåførbeviset for tunge kjøretøyer skal fornyes hvert femte år. Fornyelse krever deltagelse på 35 timers regelmessig etterutdanning hos et godkjent lærested (22). Helsedirektoratets nye veileder for behandling av førerkortsaker (23) ignorerer problemstillingen.

Dette viser at vi har et regelverk som er helt i utakt med klodens kanskje største miljø- og transportproblem. Alternativt kan den ekstremt arbeidsomme og dynamiske 1 700 år gamle nissen, helgenstatus til tross, rokke ved sentrale medisinskfaglige forestillinger om hvordan ekstreme aldersfaktorer og øvrige risikofaktorbelastninger påvirker helse og funksjonsnivå.

Konklusjon

Dersom nissen virkelig finnes, er han trolig i ferd med å smadre våre hjem og smelte sitt eget. For å minske nisseferdselen må vi derfor ta innover oss det snille barns paradoks og snarest begynne å oppdra slemmere og mer klimanøytrale barn. Prima atferd bør straffes med treplanting eller beskattes med primakvoter.

Og julesangene bør skrives om. Om alle kan si at du har vært grei (24), er det trolig ute med deg.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hTI9Ji
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Up-regulation of miR-497 confers resistance to temozolomide in human glioma cells by targeting mTOR/Bcl-2

Abstract

The occurrence of an inherent or acquired resistance to temozolomide (TMZ) is a major burden for patients suffering from glioma. Recently, studies have demonstrated that microRNAs play an important role in the regulation of tumor properties in cancers. However, whether miR-497 contributes to glioma resistance to chemotherapy is not fully understood. In this study, we showed that the expression of miR-497 was markedly up-regulated in TMZ-resistant glioma cells; high miR-497 expression level was associated with TMZ-resistant phenotype of glioma cells. The down-regulation of miR-497 in glioma cells enhanced the apoptosis-induction and growth inhibition effects of TMZ both in vitro and in vivo, whereas promotion of miR-497 increased the chemosensitization of glioma cells to TMZ. The increased level of miR-497 in TMZ-resistant glioma cells was concurrent with the up-regulation of insulin-like growth factor 1 receptor (IGF1R)/insulin receptor substrate 1 (IRS1) pathway-related proteins, that is, IGF1R, IRS1, mammalian target of rapamycin (mTOR), and Bcl-2. In addition, the knockdown of mTOR and Bcl-2 reduced the tolerance of glioma cells to TMZ. Our results demonstrated that overexpression of miR-497 is significantly correlated with TMZ resistance in glioma cells by regulating the IGF1R/IRS1 pathway. Therefore, miR-497 may be used as a new target for treatment of chemotherapy-resistant glioma.

The overexpression of miR-497 is significantly correlated with temozolomide resistance in glioma cells by regulating mammalian target of rapamycin (mTOR)/Bcl-2, and miR-497 may be used as a new target for treatment of chemotherapy-resistant glioma.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2i63Zvq
via IFTTT

IJERPH, Vol. 14, Pages 52: Maternal Exposure to Pyrethroid Insecticides during Pregnancy and Infant Development at 18 Months of Age

The possible association between maternal exposure to pyrethroid insecticides (PYRs) during pregnancy and infant development was explored. Levels of exposure to PYRs was assessed by metabolite (3-phenoybenzoic acid, 3-PBA) concentration in maternal spot urine sampled in the first trimester of index pregnancy, and infant development was assessed at 18 months of age using the Kinder Infants Development Scale (KIDS), which is based on a questionnaire to the caretaker. The relationship between KIDS score and maternal urinary 3-PBA levels was examined by a stepwise multiple regression analysis using biological attributes of the mother and infant, breast feeding, and nursing environment as covariates. The analysis extracted 3-PBA and the nursing environment as significant to explain the KIDS score at 18 months of age with positive partial regression coefficients. Inclusion of fish consumption frequency of the mother during pregnancy as an independent variable resulted in the selection of fish consumption as significant, while the two variables were marginally insignificant but still with a positive coefficient with the KIDS score. The result suggested a positive effect of maternal PYR exposure on infant development, the reason for which is not clear, but an unknown confounding factor is suspected.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2jgslA3
via IFTTT

Thrombosis

Thrombosis: The formation or presence of a blood clot in a blood vessel. The vessel may be any vein or artery as, for example, in a deep vein thrombosis or a coronary (artery) thrombosis. The clot itself is termed a thrombus. If the clot breaks loose and travels through the bloodstream, it is a thromboembolism. Thrombosis, thrombus, and the prefix thrombo- all come from the Greek thrombos meaning a lump or clump, or a curd or clot of milk. See entries also to: Cavernous sinus thrombosis; Renal vein thrombosis. And see: Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism.

MedTerms (TM) is the Medical Dictionary of MedicineNet.com.
We Bring Doctors' Knowledge To You

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/1QnpZMV
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Ubehandlet syfilis – fra Oslo til Tuskegee

I perioden 1891 – 1910 ble om lag 2 000 personer med syfilis innlagt ved Rikshospitalets hudavdeling. Avdelingens leder, Cæsar Boeck (1845 – 1917), mente man skulle avvente sykdommens naturlige forløp og avstå fra medikamentell behandling. Han dokumenterte diagnosen og det kliniske forløpet i detalj hos alle sine pasienter. Boecks materiale er unikt og danner grunnlaget for dagens kunnskap om forløp og prognose ved syfilisinfeksjoner. Pasientene ble gransket av Boecks etterfølger ved hudavdelingen, Edvin Bruusgaard (1869 – 1934) i 1928 og deretter av Trygve Gjestland (1911 – 93). Gjestlands doktoravhandling fra 1955 er blitt stående som «Oslo-studien om ubehandlet syfilis». I denne artikkelen gir vi en vitenskapshistorisk bakgrunn for studien. Bruusgaards og Gjestlands forskning var viktig for Tuskegee-studien i USA. Oslo-studien støttet implisitt opp under dette forskningsprosjektet, som i ettertid ettertrykkelig er blitt fordømt som etisk uakseptabelt.

Sekundær syfilis med hudforandringer i ansiktet. Illustrasjon fra 1800-tallet. Science Photo Library

I 1955 avla Trygve Gjestland sin doktorgrad der han undersøkte et unikt materiale over ubehandlede syfilispasienter. Pasientene lå på Rikshospitalets hudavdeling mens Cæsar Boeck ledet avdelingen, og materialet ble først gransket av Boecks etterfølger Edvin Bruusgaard (1). Gjestlands avhandling, The Oslo study of untreated syphilis (2), er en epidemiologisk studie av 1 978 pasienter med syfilis som var innlagt ved hudavdelingen i perioden 1891-1910. De fleste hadde langvarige opphold ved avdelingen, i gjennomsnitt tre måneder.

I avhandlingen gjennomgår Gjestland i detalj infeksjonens forløp og kartlegger hvor stor andel av pasientene som utviklet kardiovaskulære eller nevrologiske komplikasjoner. Det unike med denne studien er at den gir oss kunnskap om forløpet av syfilis hos pasienter som ikke fikk noen behandling. Det er fremdeles erfaringene fra denne studien vi bygger på når vi skal vurdere risikoen for komplikasjoner ved syfilisinfeksjoner.

Umiddelbart kan det virke kynisk å la være å behandle pasienter med en alvorlig infeksjonssykdom. Handlemåten kan i større grad forstås ved at vi setter oss inn i den historiske konteksten. Studiens pasienter i levde i en tid der man ikke hadde tilgang til antibiotika.

Hudavdelingen var i denne perioden ledet av Cæsar Boeck, som ble professor samme sted i 1895. Han stilte seg skeptisk til samtidens tilgjengelige behandling i form av kvikksølvpreparater og vurderte bivirkningene av behandlingen som verre enn sykdommens skadevirkninger. Som enkelte leger på kontinentet mente han at man skulle avvente sykdommens gang, avstå fra spesifikk behandling og heller hjelpe kroppen å helbrede seg selv ved å sørge for hvile og næringsrik kost (3).

Vi vil i denne artikkelen gjøre rede for Oslo-studien om ubehandlet syfilis. Vi ønsker å sette den inn i en vitenskapshistorisk sammenheng og å bidra til refleksjon over etiske aspekter ved denne viktige studien som ikke er blitt belyst tidligere.

Som bakgrunn for artikkelen har vi søkt i databaser som gir tilgang til bøker og medisinskhistorisk stoff (PubMed, History of Science, Technology & Medicine (EBSCO), Oria) samt i vårt EndNote-bibliotek. I tillegg har vi praktisert den såkalte snøballmetoden, ved at vi har fulgt relevante referanser i utvalgte artikler.

En generell oversikt over sykdommens historie finnes i ramme 1 (4 – 8), i ramme 2 er de forskjellige medikamentene som har vært brukt beskrevet (9 – 11).

RAMME 1

Syfilis – den store imitator

På tampen av 1400-tallet spredte en dramatisk sykdom seg raskt gjennom Europa og antok epidemiske proporsjoner. Allerede i samtiden ble det klart at den smittet ved seksuell kontakt, i ettertid har den fått navnet syfilis. Det var en aggressiv sykdom som – i motsetning til sin moderne versjon – drepte i de tidlige stadier.

I dag kjenner vi syfilis som en seksuelt overførbar infeksjon forårsaket av spiroketen Treponema pallidum. Den franske venerologen Philippe Ricord (1800 – 89) var den første som beskrev sykdommens tre kliniske stadier, en klassifisering som man fortsatt anvender: primær-, sekundær- og tertiærfasen. Den sekundære syfilis kan, etterfulgt av en asymptomatisk latensfase, gå over i tertiær syfilis.

Latensfasen, som bare kan påvises med anamnese og serologisk undersøkelse, deles inn i tidlig latens, som er på under ett år, og sen latens, som er perioden over ett år etter smitten. Ricord mente at det bare var i det første stadiet pasientene var smittebærende, og dette var en allment akseptert oppfatning gjennom hele 1800-tallet (4 s. 219, 5 s. 142).

Sykdommen har vært omtalt som «den store imitator», da den klinisk kan arte seg på mange ulike måter. Årlig insidens på verdensbasis er i dag ca. 5,6 millioner. Syfilis er en sjelden sykdom i Norge (6).

Diagnosen mistenkes ved klinisk undersøkelse og anamnese og bekreftes ved serologisk testing, en metode som først ble først beskrevet av bakteriologen August Paul von Wassermann (1866 – 1925) i 1906 og kalles Wassermann-reaksjonen (7). Spiroketen Treponema pallidum ble først påvist av Schaudinn og Hoffmann som det etiologiske agens for syfilis året før, i 1905 (8).

RAMME 2

Fra kvikksølv til penicillin

På 1700-tallet ble kvikksølv bredt akseptert som den mest effektive medisinen mot venerisk sykdom. Samtidig ble indikasjonene for bruk av kvikksølv stadig utvidet, og kvikksølvbehandling ble også anbefalt for en rekke andre tilstander. Den humoralpatologiske begrunnelsen for bruk av kvikksølv var at pasienten gjennom økt spyttproduksjon og svette skulle bli kvitt skadelige stoffer fra kroppen. Etter hvert begynte imidlertid rapporter om kvikksølvforgiftninger å prege spaltene i de medisinske tidsskriftene. Skepsisen mot kvikksølv økte derfor utover på 1800-tallet.

Behandling med kvikksølv hadde betydelige bivirkninger, og frykten for disse kunne være vel så sterk som for følgene av sykdommen. I dag vet vi at kvikksølv kan gi skader på både det perifere og det sentrale nervesystemet.

Den utbredte bruken av kvikksølv i behandlingen av syfilis er bakgrunnen for uttrykket «a night with Venus, a lifetime with Mercury» (9).

Kvikksølv ble vanligvis administrert som kvikksølvklorid (Calomel) enten som salve (den såkalte smørekuren), dampbad, injeksjon eller i tablettform (10). Selv om både onkel og nevø Boeck var såkalte antimerkurialister og svært skeptiske til bruk av kvikksølv, fortsatte nok bruken. Bruusgaard refererer til at kvikksølv fremdeles ble brukt i norske sykehus i mellomkrigstiden (11).

I 1910 kom Salvarsan (arsfenamin) på markedet. Preparatet, også kalt komponent 606, var en organisk arsenforbindelse med toksisk effekt spesifikt rettet mot Treponema pallidum. Salvarsan var i mindre grad skadelig for kroppens øvrige celler og ga derfor mindre bivirkninger enn kvikksølv. Salvarsan ble fremstilt av legen Paul Ehrlich (1854 – 1915) og ble hyllet som et medisinsk gjennombrudd (8). Midlet kom raskt i utstrakt bruk, men var vanskelig og tidkrevende å administrere, og ble derfor i økende grad erstattet av Neosalvarsan.

I mellomkrigstiden ble det i noen grad brukt blandinger med sulfa og vismut. Likevel var det først da penicillinet ble tilgjengelig for allmenn bruk i 1947 at man fikk en effektiv og relativt bivirkningsfri behandling mot syfilis.

Bakgrunnen for Oslo-studien

Utbredelsen av veneriske sykdommer økte kraftig i Kristiania i 1870- og 80-årene. I 1880 ble det i Norge behandlet 2 848 tilfeller av syfilis, i Kristiania var det samme år 424 nye tilfeller (12). Byen var på denne tiden preget av stor tilflytting fra landsbygda. Dårlige konjunkturer gjorde at det var vanskelig for kvinner å finne arbeid. Disse faktorene kan ha bidratt til en voksende prostitusjonsvirksomhet i hovedstaden.

Veneriske sykdommer, og særlig syfilis, ble betraktet som et problem som vokste i takt med økende urbanisering og industrialisering (13 s. 76). Et forsøk på å få kontroll med utbredelsen av sykdommen var påbudet om offentlig legevisitasjon av prostituerte kvinner, en praksis de fleste kjenner best gjennom Christian Krohgs bilde Albertine i politilægens venteværelse, malt mellom 1885 og 1887. Bestemmelsen om offentlig legevisitasjon gjaldt i Norge fra 1842 til 1888 (4). En slik praksis var med på å legalisere prostitusjonen, samtidig som den ikke innebar noen form for pålegg om undersøkelse av mennene, kun kvinnene.

Slik skulle Salvarsan injiseres, ifølge en illustrasjon fra 1915. Fra boken Applied Immunology. The Practical Application of Sera and Bacterins Prophylactically, Diagnostically and Therapeutically, with an Appendix on Serum Treatment of Hemorrhage, Organotherapy and Chemotherapy

Det ble ansett som greit at menn hadde seksuelle erfaringer før ekteskapet – kvinnene skulle være «rene» (14, 15). Slik var praksisen også uttrykk for ulik standard og ulik moral for kvinner og menn. Kvinnene som politilegen avdekket sykdom hos, ble innlagt i sykehus for behandling. Sannsynligvis ble mange innlagt ved hudavdelingen ved Rikshospitalet, der Cæsar Boecks forgjenger og onkel Carl Wilhelm Boeck (1808 – 75) praktiserte fra 1850. Utenlandske gjester ble her vitne til tvangstiltak som låste dører på avdelingen og utvendig piggtråd (16). I en artikkel fra 1869 fordømmer den engelske legen Hutchinson (1828 – 1913) det at norsk politi kunne hente personer de mistenkte hadde syfilis hjemme og sperre dem inne i månedsvis (17).

Tvangsbehandling av syfilispasienter var hjemlet i § 21 i sunnhetsloven: «Personer der lider av ondartede Sygdomme, hvis videre Udbredelse ved Smitte kan være at befrykte, skulle være forpligtede til […] at lade sig behandle paa et Sygehuus». Begrunnelsen var, som riksadvokat Bernhard Getz (1850 – 1901) skrev i et lovutkast i 1892, at syfilis var «en av Menneskeslægtens frygteligste Fiender, … en Trusel for selve Samfundene» (18 s. 9, 19). Når en prostituert fikk konstatert en kjønnssykdom, kunne hun tvangsinnlegges (15 s. 104).

Vi vet imidlertid ikke i hvor stor utstrekning tvang faktisk ble brukt ved Rikshospitalets hudavdeling. I et materiale fra Bergen har Elisabeth Koren funnet at tvang ikke ble brukt i så stor grad, men det kunne vel være så som så med frivilligheten når man visste at tvang var riset bak speilet (19 s. 52).

I norsk målestokk var samlingen av syfilispasienter ved Rikshospitalet trolig en enestående anledning for legene til å få erfaring i å observere og behandle et relativt stort antall pasienter med samme type sykdom. Denne måten å oppnå kunnskap om en sykdom på – observere mange pasienter samlet i sykehus og gjerne sammenligne obduksjonsfunn med det man hadde observert klinisk – var en praksis som oppsto rundt år 1800. Det ble muliggjort i og med etableringen av de store allmennsykehusene med kurativ intensjon (4).

Før bakteriologiens inntog mot slutten av 1800-tallet og før utviklingen av antibiotika under den annen verdenskrig fantes det likevel etter vår målestokk få effektive midler til behandling av infeksjonssykdommer som syfilis. Rundt midten av 1800-tallet var Rikshospitalet i ferd med å bli et sted der kunnskap ble produsert ved at stadig større pasientmasser ble gjenstand for systematisk observasjon. Pasientene ble etter hvert også benyttet som objekter i utdanningen av leger (20).

Dermatologien ble etablert som egen klinisk disiplin i løpet av 1800-tallet. Tidligere var huden i hovedsak blitt oppfattet som en overflatehinne der man kunne observere kroppens indre sykdommer og som en arena for å studere kroppens naturlige helbredelsesprosess gjennom utsondringer og utslett. I løpet av første halvdel av århundret oppsto det imidlertid enighet om at huden var et organ med dybde og egen struktur.

Det ble etablert et dermatologisk klassifikasjonssystem basert på hudlesjonenes morfologi, i motsetning til tidligere beskrivelser som hadde vært basert på kroppsvæskenes tilstand, som alltid var individuelt bestemt (20). Dette muliggjorde fremveksten av en forståelse av sykdom som noe som prinsipielt sett var det samme hos alle.

Legene på denne tiden valgte gjerne én av to strategier i sin tilnærming til sykdom: enten forsøkte de relativt sterke midler for å helbrede, midler som også kunne ha alvorlige bivirkninger, eller de valgte å stole på kroppens evne til å helbrede seg selv, den «ekspektative metode» (21, 22).

Inspirert av franskmannen Joseph-Alexandre Auzias-Turenne (1812 – 70) begynte Carl Wilhelm Boeck med den såkalte syfilisasjonsmetoden. Syfilispasienter ble inokulert med puss fra sjanker hos smittede med sykdom i tidlig stadium. De fikk tallrike og gjentatte innpodninger gjennom små snitt i huden over store deler av kroppen. Boecks teori var at dette ville sette i gang bedre forsvar mot sykdommen, etter samme prinsipp som Edwars Jenners koppervaksinering.

Syfilisasjonen vakte stor oppsikt internasjonalt, og i Frankrike ble Auzias-Turenne nektet å prøve ut metoden på pasienter i 1852. I Norge ble imidlertid dette utført over store deler av Østlandet. Carl Wilhelm Boeck behandlet 1 075 pasienter med denne metoden (16), noe som sannsynligvis påførte de allerede stigmatiserte og svært syke menneskene ytterligere lidelse.

De negative erfaringene med syfilisasjonen kan ha vært en medvirkende årsak til at Carl Wilhelm Boecks nevø og etterfølger Cæsar Boeck valgte avventende behandling i sin avdeling. Både Carl Wilhelm og Cæsar Boeck var motstandere av kvikksølv i syfilisbehandlingen. På hver sin måte hadde de oppfatninger om at kroppen selv skulle stimuleres til motstand mot sykdommen – ifølge Carl Wilhelm gjennom syfilisasjonen, ifølge Cæsar snarere ved å styrke kroppens immunforsvar ved hjelp av riktig kost og hvile inntil symptomene på infeksjonen forsvant.

I 1910 introduserte Cæsar Boeck det nyoppdagede midlet Salvarsan (arsfenamin) i behandlingen av syfilispasientene. Dette representerte et til da betydelig gjennombrudd. Med Salvarsan var perioden for observasjon av ubehandlet syfilis over.

Oslo-studien

Det omfattende journalmaterialet etter Cæsar Boeck ga en unik mulighet til å studere forløpet av ubehandlet syfilis. Boecks etterfølger ved hudavdelingen, Edvin Bruusgaard, ble den første til å analysere dette pasientmaterialet. Han utga i 1928 artikkelen Über das Schicksal der nicht spezifisch behandelten Luetiker (1). Pasientmaterialet ble etter dette kjent over hele verden som «Bruusgaard-materialet». Etter hvert viste det seg at Bruusgaards studie hadde store metodologiske svakheter, blant annet fordi det var så få av pasientene som var inkludert (kun 473) og fordi han hadde valgt ut de som var så syke at de var blitt reinnlagt (23).

Da Trygve Gjestland gjorde en fornyet studie i slutten av 1940-årene og begynnelsen av 50-årene, var det med følgende hovedproblemstilling: Hva er utfallet av syfilis i sen fase og hva er livslengde og dødsårsak hos dem som går ubehandlet med symptomatisk tidlig syfilis? Gjestland inkluderte 1 404 av de opprinnelige 1 978 pasientene i sin undersøkelse og gjorde grundig rede for at dette utvalget var representativt (24). Oslo-studien foregikk over en periode på syv år (1948 – 55), og omfanget av arbeidet var omfattende (23).

Cæsar Boeck observerte sine pasienter i en tid før man hadde funnet frem til serologisk testing for syfilis. Det kan derfor være grunn til å diskutere hvor sikker diagnosen var. Gjestland diskuterte denne problemstillingen i sin avhandling, men konkluderte med at siden pasientene var blitt observert over såpass lang tid i avdelingen, var sannsynligheten for at diagnosen var korrekt ganske stor (2).

Gjestland studerte opplysninger fra pasientjournalene på Rikshospitalet og supplerte med opplysninger i folkeregisteret og øvrige registre der slike fantes. I tillegg gjorde han klinisk undersøkelse inkludert spinalpunksjon av de gjenlevende pasientene. Han gjorde et grundig arbeid i å finne frem til disse, kontaktet dem på mest mulig diskré måte og innhentet samtykke til ny undersøkelse.

Av materialet som ble studert, var det 68,2 % kvinner og 31,8 % menn. De fleste var unge, 88,2 % tilhørte aldersgruppen 15 – 39 år. Av kvinnene var det flest ugifte, og de fleste anga at de arbeidet som hushjelp, industriarbeiderske eller med sying eller klesvask. Gjestland antydet at dette indikerer at de levde under dårlige sosioøkonomiske kår og at veien til prostitusjon for denne gruppen kan ha vært kort (2). Han pekte på at også mennene ser ut til å ha kommet fra underprivilegerte grupper i samfunnet, de fleste hadde adresse på Oslos østkant.

Gjestland delte studien sin inn i kapitler der han vurderte henholdsvis klinisk sekundært tilbakefall, «benign» tertiær syfilis, nevrosyfilis og kardiovaskulær syfilis. 23,6 % av pasientene utviklet residiv av sekundær syfilis etter en latensperiode på opptil fem år, 15,8 % utviklet benign tertiær syfilis, 10,4 % kardiovaskulær syfilis og 6,5 % nevrosyfilis (2). Disse tallene brukes fremdeles i dagens lærebøker og medisinske oppslagsverk for å angi prognosen ved syfilis.

Til slutt drøftet han «annen type sen syfilis» og vurderte hvorvidt det var økt mortalitet hos syfilispasientene sammenlignet med en kontrollgruppe. Kontrollgruppen fant Gjestland gjennom en regional studie av mortaliteten i Oslo i perioden 1891 – 1940 (25). Slik fikk han en kontrollgruppe fra tilsvarende sosioøkonomiske lag.

Cæsar Boeck (1845 – 1917). Foto: Ludvig Forbech. Publisert med tillatelse fra Universitetshistorisk fotobase

Studien representerer noe av den første forskningen som ble gjort på sosial ulikhet i helse i Norge (26). Menn på østkanten av Oslo levde i gjennomsnitt tre år kortere enn menn på vestkanten. For kvinner var forskjellen hele fem år. Gjestland sammenlignet syfilispasientene med befolkningen på Oslos østkant og fant 53 % overdødelighet for menn og 63 % for kvinner (2). Han kommenterte at det både i sammenligningen mellom øst og vest generelt og i sammenligningen mellom syfilispasientene og østkantbefolkningen ble funnet at overdødeligheten hos kvinner var høyere enn overdødeligheten hos menn.

I kjølvannet av Oslo-studien – Tuskegee

I 1972 ble en stor forskningsskandale avslørt i USA. Amerikanske folkehelsemyndigheter hadde gjennomført et omfattende forskningsprosjekt om ubehandlet syfilis i byen Tuskegee i Alabama. 600 afroamerikanske menn med mistenkt syfilis ble fulgt med helseundersøkelser som blant annet inkluderte blodprøvetaking og spinalpunksjon, men uten at de på noe tidspunkt ble tilbudt behandling mot sykdommen – dette til tross for at det på starttidspunktet i 1932 fantes effektiv terapi i form av Salvarsan.

Albertine i politilægens venteværelse. Olje på lerret, malt 1885 – 87 av Christian Krohg (1852 – 1925)

Deltagelse i studien ble presentert for mennene som noe som ga økonomiske og sosiale fordeler. Ingen av deltagerne ble informert om at de hadde syfilis, tilstanden ble omtalt som «bad blood». Da penicillin ble tilgjengelig i 1947, ble ingen av Tuske-gee-pasientene tilbudt denne behandlingen. Studien fortsatte helt frem til 1972, da informasjon om forskningen nådde pressen (27). I tillegg til skaden som var påført enkeltpasienter, antas Tuskegee-studien å ha skadet afroamerikanernes tillit til statlige folkehelsekampanjer. Det har for eksempel vist seg vanskelig å få oppslutning om kampanjer mot hiv (28).

Da US Public Health Service i 1931 besluttet å sette i gang det som ble hetende Tuskegee-studien, var Bruusgaards artikkel den eneste som fantes om forløpet av ubehandlet syfilis. James Jones, som har diskutert Tuskegee-studien i detalj, skriver at «the importance of these findings for dr. Clark’s proposed study of syphilis in the Negro can hardly be overstated» (28 s. 93). Særlig var det den relative hyppigheten av kardiovaskulære affeksjoner sammenlignet med nevrologiske hos pasienter med fremskreden syfilis som interesserte dem. I amerikanernes øyne rettferdiggjorde materialets svakheter en prospektiv studie, samtidig som de var interessert i å avdekke hvorvidt funnene ville bli de samme hos «the negro».

I begynnelsen av 1950-årene ble Tuskegee-studien tatt opp til ny diskusjon. Dette falt i tid sammen med Trygve Gjestlands gjennomføring av Oslo-studien. Denne studien siteres som en viktig referanse i den sammenheng (28 s. 183, 29). Gjestland mottok finansiell støtte til sin undersøkelse fra the Research Grants Division of the United States Public Health Service. Veiledere for hans avhandling var Norges daværende helsedirektør Karl Evang (1902 – 81) og Niels Danbolt (1900 – 84), overlege og professor ved Rikshospitalets hudavdeling.

I forordet til sin avhandling forteller Gjestland også at professor Joseph Earle Moore (1892 – 1957) ved Johns Hopkins Hospital viste stor interesse for Bruusgaard-materialet og at han besøkte Oslo i 1947 for å se over disse dataene. Videre skriver Gjestland at J.R. Heller (1905 – 89), sjef for the Veneral Disease Division of the United States Public Health Service, viste stor interesse for prosjektet og at både han og Moore øvde påvirkning for å sikre at amerikanske myndigheter bidro med økonomisk støtte til det. Både Heller og Moore var involvert i Tuskegee-studien. Den finansielle støtten til Oslo-studien ble gitt fra amerikanske myndigheter direkte til helsedirektør Karl Evang, som hadde det administrative og finansielle ansvaret for prosjektet (2).

Blodprøvetaking under Tuskegee-studien. National Archives and Records Administration

Gjestland omtaler «the Alabama material» i kapittel 2 av sin avhandling, der han oppsummerer tidligere forskning på feltet. Han hadde et forskningsopphold ved Department of Epidemiology, School of Public Health, Columbia University i årene 1951 – 52 og fikk der veiledning av professor Gurney Clark (1906 – 74). Han møtte leger som jobbet med Tuskegee-studien og diskuterte den med dem. Han skal ha kommentert at han mente denne studien var et vitenskapelig kaos på grunn av uklar pasientkategorisering og usikre kriterier for syfilisdiagnosen.

I brev mellom forskerne fremgår det at Gjestland skal ha bemerket at man burde balansere bedre mellom undersøkelser for kardiovaskulær syfilis og nevrosyfilis slik at det i større grad ble mulig å avdekke sistnevnte tilstand (27 s. 69). Tuskegee-studiens ledere skal etter dette ha bestemt at man i større grad skulle forsøke å gjennomføre spinalpunksjoner som ledd i studien (27 s. 69).

Øvrige kilder oppgir også at det forelå et ønske om koordinering og deling av data mellom Oslo-studien og Tuskegee-studien. Gjestland oppholdt seg i Tuskegee i en uke i 1951. Øyevitner til besøket hans rapporterte at han angivelig ble slått av «the remarkable socioeconomic and racial differences between the rural Alabama negro and the fair-skinned Norwegians». Etter å ha mottatt råd fra ham bestemte de ansvarlige for Tuskegee-studien at den skulle fortsette (28 s. 183). Gjestland skrev ingenting i avhandlingen sin om hvorvidt de etiske sidene ved studien ble drøftet.

«The author made a visit to Alabama in 1951 and had an opportunity to discuss the various questions with the investigators then preparing the next follow-up of the patients. […] There is little doubt that the «Alabama Study» is the best controlled experiment ever undertaken in this particular field, and the difficulties encountered only emphasize once more how complicated the problems are when it comes to gathering information on the prognosis of untreated syphilis» (2 s. 31).

Plakat fra slutten av 1930-årene der amerikanske folkehelsemyndigheter informerer om viktigheten av tidlig behandling ved syfilis. Mary Evans Picture/NTB scanpix

I etterpåklokskapens lys er det nærliggende å påpeke at den norske forskergruppen ble premissleverandør til en studie det er enighet om burde ha vært avsluttet på dette tidspunktet, siden det var svært effektiv behandling tilgjengelig – i form av penicillin. Dette skjedde i en tid der oppmerksomheten rundt etiske problemstillinger i forskningen var blitt satt på dagsordenen i og med Nürnbergprosessen. Men som Henry K. Beecher skulle påpeke i en artikkel i New England Journal of Medicine i 1966 var den medisinske forskningen full av etiske overtramp. Særlig diskuterte han samtykke som problematisk i situasjoner der pasientene var avhengig av legen sin (30).

Hensynet til den enkelte mot hensynet til de mange

Oslo-studien illustrerer flere viktige aspekter ved medisinsk praksis. Den er vitenskapshistorisk viktig, ikke bare i Norge, og blir fremdeles sitert når det gjelder forløpet av ubehandlet syfilis.

Samtidig reiser den vesentlige etiske spørsmål som hittil ikke har vært tilstrekkelig belyst. Hva gjør vi som samfunn for å beskytte oss mot en sykdom det ikke finnes noen kur mot? Innesperringen av syfilispasienter i månedsvis er eksempel på at vi kan være villige til å gå langt i å innskrenke individets frihet for å beskytte samfunnet mot en smittsom sykdom. Vi bør erkjenne at politiske, kulturelle og økonomiske aspekter kan prege håndteringen av en epidemi i vel så stor grad som de rent medisinske vurderingene (31).

For øvrig er Oslo-studien et av de første eksemplene på systematisk observasjon av et sykdomsforløp under forholdsvis kontrollerte betingelser. Med Cæsar Boecks syfilispasienter ser vi et eksempel på fremveksten av både den moderne medisinske forskningsvirksomheten og av sykehusene slik vi kjenner dem i dag.

Både med Oslo-studien og Tuskegee-studien ser vi at en pasientgruppe som står lavt på samfunnets rangstige når det gjelder sykdomsart (syfilis var en stigmatisert sykdom) og sosioøkonomisk status, blir brukt for å skaffe kunnskap om en sykdom man ønsket å begrense i befolkningen som helhet. I ettertid kan vi tolke Gjestlands konsultering av Tuskegee-studiens forskere som implisitt støtte til en undersøkelse som senere er ettertrykkelig fordømt. Det var heller ikke tilfeldig at amerikanerne var så interessert i samarbeid.

Samarbeidet med USA forringer ikke den medisinske kvaliteten eller den vitenskapshistoriske relevansen av Oslo-studien. Imidlertid illustrerer dette hvor viktig det er å være ekstra oppmerksom på de etiske aspektene når det gjelder forskningssamarbeid i folkehelsespørsmål. Hvor langt kan vi strekke oss for å begrense en sykdom og for å få kunnskap om dens forløp uten å skade sårbare befolkningsgrupper? Med ebolautbruddet i Vest-Afrika nylig møtte man på viktige forskningsetiske problemstillinger av denne typen, blant annet når det gjaldt fremstilling av vaksine mot sykdommen. Hvem skulle tilbys vaksinen først, og var det etisk riktig å bruke en kontrollgruppe (32)?

Streng lovgivning på forskningsfeltet, Helsinkideklarasjonen og regionale forskningsetiske komiteer gjør det forhåpentlig lettere å unngå etiske feiltrinn. Likevel er det grunn til å huske på at en lege alltid er en del av sin samtidige historiske kontekst. Vi lager ikke regler for etiske utfordringer vi ikke selv er i stand til å identifisere. Vi bør ha et våkent blikk for hvordan våre forskningsetiske retningslinjer fungerer i praksis, ikke minst i situasjoner der viktige samfunnshensyn står på spill.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2ix8GM1
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT