Investigations of blood ammonia analysis: Test matrices, storage, and stability

Publication date: Available online 7 January 2017
Source:Clinical Biochemistry
Author(s): Brittany N. Goldstein, Jordan Wesler, Amy S. Nowacki, Edmunds Reineks, Marvin R. Natowicz
An assessment of blood ammonia concentration is common medical practice in the evaluation of an individual with an unexplained mental status change or coma. The determination of a blood ammonia level is most commonly done using a glutamate dehydrogenase (GLDH)-based assay, although there are many potential sources of artifact and the literature is inconsistent regarding key preanalytic issues. Using a GLDH-based assay, we first investigated matrix effects using three anticoagulants: heparin, EDTA and oxalate. Heparin-anticoagulated plasma was substantially less precise than EDTA- and oxalate-anticoagulated plasma. Oxalate-anticoagulated plasma showed a greater baseline of apparent ammonia than either heparin- or EDTA-derived plasma, presumably due to interferants. We then evaluated the stability of EDTA-anticoagulated plasma for assessment of ammonia when stored at 4°C, −14°C or −70°C. There was a linear increase of ammonia with storage at both 4°C and −14°C. Plasma kept at −70°C for up to three weeks showed no change in measured ammonia relative to the baseline determination. This work clarifies preanalytic conditions for which a precise determination of ammonia can be accomplished using a GLDH-based assay.



from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iPA4Ij
via IFTTT

Drikker du mer enn legen din?

Leger drikker heller mindre enn mer alkohol enn andre. Det kan likevel være for mye.

Foto: Sivert Almvik

Aforismen om at du drikker for mye hvis du drikker mer enn legen din, skaper alltid latter i salen under forelesninger. Men ligger det alvor bak uttrykket – drikker egentlig leger for mye? Legeforeningens forskningsinstitutt har kartlagt forbruket av alkohol blant norske leger i mer enn 30 år (1). Resultatene viser at leger ikke drikker mer enn normalbefolkningen. Legers alkoholkonsum ser dessuten ut til å ha utviklet seg i en mer positiv retning enn befolkningens, slik at leger heller drikker mindre enn andre. Det er uvisst hva som ligger bak denne utviklingen. Leger drakk like fullt i gjennomsnitt mer alkohol i 2010 enn i 2000, dog var de sjeldnere beruset (2).

Et mønster som innebærer å drikke alkohol ofte, men i moderate mengder, omtales som «modernisert» og ses oftere hos personer med høyere utdanning enn hos andre (3). Hvorvidt et slikt moderat alkoholkonsum kan betraktes som sunt, har naturlig nok skapt mye debatt. Läkartidningen publiserte tidligere i år en kritisk gjennomgang av forskningsmetodene som har vært brukt for å studere helseeffekter av et moderat konsum (4). Forfatterne levner liten tvil i studiens konklusjon – grunnlaget for å hevde at alkohol har positive helsegevinster, er svakere enn tidligere antatt.

Men ikke alle forskere ender opp med Andréasson og medarbeideres fortolkning. Noen antyder for eksempel at personer som har høyere utdanning og et moderat alkoholforbruk samt sunne levevaner – en gruppe vi kan anta at mange leger identifiserer seg med – ser ut til å ha lavere risiko enn avholdsfolk for å dø av hjertesykdom (5). Andre kan igjen vise til at ett til to glass om dagen reduserer risikoen for iskemiske hjerneslag, men ikke for intracerebrale blødninger eller subdurale hematomer (6). I samme studie ble for øvrig mer enn to enheter om dagen klassifisert som høyt alkoholinntak og var forbundet med økt risiko for alle typer slag og hjerneblødninger.

De helseskadelige effektene av høyt alkoholforbruk er uansett udiskutable (7). Av samtlige rusmidler er det alkoholen som gir flest helseskader. Samtidig er alkohol et vanskelig rusmiddel å forholde seg til – kanskje først og fremst fordi de fleste av oss er «brukere» i større eller mindre grad. Andréasson og medarbeidere anbefaler høyere priser og lavere tilgjengelighet (4) – kjente tiltak som kan redusere totalforbruket, men som kan være politisk vanskelige å gjennomføre. Effekten kan også tenkes å være begrenset når det gjelder personer med relativt god økonomi – som for eksempel leger.

Hva så med fremtidens leger? Er det mulig at den høye andelen norske utenlandsstudenter fører til endrede alkoholvaner i den norske legestanden totalt sett? Utenlandsstudenter har et betraktelig høyere forbruk enn de som studerer i Norge, men det ser ikke ut til at de tar med seg drikkevanene hjem (8). Legestudenter som er vant med et høyt alkoholkonsum, kan uansett være tilbøyelige til å ende i miljøer med kolleger som drikker mye og selv fortsette med et tilsvarende høyt inntak. Dette gjelder kanskje særlig i kirurgiske fag, der man har sett at kirurgene som gruppe har et mer risikofylt drikkemønster enn andre spesialister (9).

Det nærmer seg jul, en høytid mange forbinder med god mat og godt drikke. Derfor kan julen også forsterke problematiske drikkemønstre. Det må vi fortsette å ta på alvor både som leger og kolleger. Hvorvidt et moderat alkoholinntak kan være positivt for helsen, har vi ennå ikke fått svar på. Mens vi venter på svaret, ser det ut til at jeg må finne nye aforismer å underholde studentene mine med.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2i3k9Gj
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

miR-663a regulates growth of colon cancer cells, after administration of antimicrobial peptides, by targeting CXCR4-p21 pathway

Antimicrobial peptides (AMPs) play important roles in the innate immune system of all life forms and recently have been characterized as multifunctional peptides that have a variety of biological roles such as...

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2i3xFWA
via IFTTT

Chemotherapy-induced Sinusoidal Injury (CSI) score: a novel histologic assessment of chemotherapy-related hepatic sinusoidal injury in patients with colorectal liver metastasis

Preoperative neoadjuvant therapy for colorectal liver metastases (CRLM) is increasing in use and can lead to chemotherapy-induced damage to sinusoidal integrity, namely sinusoidal obstruction syndrome (SOS). S...

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iPimVq
via IFTTT

Cryptotanshinone activates AMPK-TSC2 axis leading to inhibition of mTORC1 signaling in cancer cells

Cryptotanshinone (CPT), a fat-soluble phenanthraquinone from Salvia miltiorrhiza Bunge, has been demonstrated to inhibit phosphorylation of p70 S6 kinase 1 (S6K1) and eukaryotic initiation factor 4E binding prote...

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2jgsLqk
via IFTTT

Physical properties and lung deposition of particles emitted from five major indoor sources

Abstract

The physical properties of indoor particles were measured with an Scanning Mobility Particle Sizer (SMPS) system (14.6–850 nm), an Aerodynamic Particle Sizer (APS, 0.54–18 μm) and an Hygroscopic Tandem Differential Mobility Analyzer (H-TDMA) in an apartment located in an urban background site in Prague (Czech Republic) from 15 August to 8 September, 2014. The total particle maximum number concentration was 9.38 × 10⁴, 1.46 × 10⁵, 2.89 × 10⁴, 2.25 × 10⁵ and 1.57 × 10⁶ particles cm⁻³ for particles released from vacuum cleaning, soap/W5 cleaning spray, smoking, incense burning and cooking (frying) activities, respectively. Particles emitted from cleaning activities showed unimodal number size distributions, with the majority of particles (>98.2 %) in the ultrafine size range (Dp <100 nm) and modes at a diameter of 19.8 nm for vacuum cleaning and 30.6 nm for soap/W5 cleaning. Smoking and incense burning predominantly generated particles in the accumulation mode with a count median diameter around 90–150 nm while cooking emissions showed a bimodal structure with a main mode at 47.8 nm. Particles from vacuum cleaning, incense burning, smoking and cooking emissions were found to be “nearly hydrophobic” with an average growth factor (G_f) around 1.01–1.10, while particles emitted from desk cleaning using organic compounds were found to be “less-hygroscopic” (G_f ∼1.12–1.16). Based on an adjusted MPPD model with a consideration of the hygroscopic properties of particles, the total lung deposition fractions of these particles by number when they penetrate into the human lung were 0.73 ± 0.02, 0.62 ± 0.03, 0.37 ± 0.03, 0.32 ± 0.03 and 0.49 ± 0.02 for vacuum cleaning, desk cleaning, smoking, incense burning and cooking, respectively.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iR3m7t
via IFTTT