En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Robert Schumanns høyre hånd

Robert Schumann regnes som en av de store romantiske komponistene, særlig anerkjent er hans klaver- og kammermusikk. Han startet på utdanning som pianist, men på grunn av dårlig funksjon i høyre hånd måtte han gi opp denne karrieren.

Fordi den høyre hånden fungerte dårlig, viet Robert Schumann (1810 – 56) seg til komposisjon og arbeid som redaktør av tidsskriftet Neue Zeitschrift für Musik. Hans kone Clara Wieck (1819 – 96) ble derimot en stor pianovirtuos på 1800-tallet. Historien om Robert og Claras liv og ekteskap utpeker seg i musikkhistorien, og leder tankene til hvorfor Schumann ble komponist fremfor pianist. I denne artikkelen beskriver vi hvordan hans høyre hånd ble rammet, og de ulike årsakshypotesene som har vært lansert.

Robert Schumann ble født i Zwickau i Sachsen. Han var sønn av en bokhandler og yngst av seks søsken. Hans mor var en habil hobbypianist, og som syvåring startet Schumann selv med pianoundervisning hos den lokale organisten. Schumann viste tidlig interesse for både poesi, litteratur og musikk, og fra han var 11 år gammel komponerte han småstykker for piano.

Som gymnasiast dannet og ledet Schumann sitt eget orkester fra klaveret. Han dro på flere dannelsesreiser til München, Bayreuth, Milano, Venezia og Brescia. Tidlig opplevde han perioder med nedstemthet, muligens på grunn av flere dødsfall i familien fra 1826 og utover. Schumann ble immatrikulert som jusstudent i Leipzig i 1828, samtidig som han startet med pianoundervisning hos Friedrich Wieck. Han fant seg ikke til rette med jusstudiene og begynte derfor med musikkstudier i 1830. Wieck var kjent som en av datidens fremste klaverpedagoger, og han hadde store ambisjoner for sin datter Clara Wieck . Wieck var eneforsørger for Clara etter skilsmissen fra hennes mor, og han drev henne hardt med flere timers øving hver dag. Clara hadde talent, og hun debuterte som pianist allerede som åtteåring. Schumann fattet tidlig interesse for Clara, men det var først etter at hans mor døde i 1836, at han for alvor gikk inn for å gifte seg med henne. Friedrich Wieck var stor motstander av dette, Clara var ennå ung, og Schumann hadde et skiftende sinn. Han nektet derfor datteren både å brevveksle og ha kontakt med Schumann, men på Claras myndighetsdag i 1840 giftet de seg i Berlin der Claras mor bodde (1).

Schumanns høyre hånd

Schumann anførte selv i dagboknotat 26.  januar 1830 at han hadde en «nummen finger» på høyre hånd (2). I løpet av 1830 fikk han undervisning hos Wieck der han klaget over hvordan Wieck vektla tekniske og mekaniske øvelser (3). Sommeren 1831 jobbet han intenst med tekniske øvelser og virtuose klaverstykker av Chopin og Hummel, men måtte akseptere at den ønskede fremgangen uteble – han mestret ikke disse stykkene, og i oktober 1831 beskrev han at han «overdrev tekniske øvelser» som medførte «lammelse» i høyre hånd.

Fra slutten av 1831 endret Schumann teknikk, der han spilte med mer fleksjon i håndleddet. I mai 1832 var det planlagt en konsert, men Schumann måtte avlyse fordi hånden ikke fungerte. 22. mai 1832 anførte han at «den tredje (fingeren) virket ødelagt..,» og 14. juni var den «komplett stiv» (2). Han søkte medisinsk råd første gang sommeren 1832 hos professor Kühl og gikk igjennom en rekke behandlingsforsøk som var populære på den tiden: hvile, bade hånden i brandy, dyrebad (stikke hånden inn i innvollene i et nyslaktet dyr), diett, elektrisitet og homøopati uten effekt (2, 4). I brev til sin mor 9. august gjorde han rede for disse remediene og at professor Kühl ga ham et håp om at han ville bli kurert innen seks måneder (3). Schumann selv var tvilende til at hånden kunne leges, og i brev til mor 6. november skrev han at «doktoren forsøker å trøste meg, men jeg har gitt opp håpet og tror ikke hånden kan kureres». Han ville derfor begynne å spille cello igjen siden han da kunne bruke venstre hånd, og høyre hånd ville få hvile «som er den medisinen som trengs» (3).

I 1833 skrev Schumann i dagboken at «sykdommen har spredt seg fra en ødelagt finger til hele hånden», og i brev til mor 28. juni omtalte han seg selv som «… stakkarslig nifingret skapning» (3). Et vendepunkt kom i 1834 – han konsentrerte seg mer om komposisjon og startet tidsskriftet Neue Zeitschrift für Musik som raskt ble toneangivende i Europa (1).

I årene 1829 – 33 komponerte han Toccata i C-dur, opus 7, som ble utgitt i 1836 (fig 2). Det er et teknisk krevende stykke der fingersetningen er slik at det kan spilles uten aktiv bruk av tredje finger på høyre hånd, men det fordrer evnen til å kunne slå lange intervaller, med stor bruk av oktaver. I brev til Clara 3. desember 1838 klaget han over sin «lamme hånd» og fortvilelsen over dette: «det blir verre … jeg kan knapt spille i det hele tatt, men fomler i vei med fingrene fullstendig i kaos … nå er du min høyre hånd» (3). I brev til vennen Simonin de Sire 15. mars 1839 beskrev han den «onde skjebnen» som rammet ham: Han kunne ikke spille sine komposisjoner slik han ønsket fordi «noen fingre er så svake, sannsynligvis på grunn av for mye skriving og spilling» (3).

Han syntes likevel å ha forsont seg med at han ikke ble den pianovirtuosen han hadde satt seg fore. Like fullt hadde Schumann enkelte fremførelser for mindre publikum og av mer privat karakter (fig 1). Komponist- og dirigentkollega Hieronymus Truhn (1811 – 1886), som bidro som skribent i Neue Zeitschrift für Musik, ble imponert av Schumanns prestasjoner under pianospill i 1837: «Han flyttet fingrene i et nesten fryktinngytende tempo, som om det var maur som krøp rundt på pianoet; …» (4).

Figur 1  Portrett av Robert Schumann som ung. Litografi av Josef Kriehuber fra 1839

Figur 2  Utsnitt av Schumanns Toccata i C-dur, opus 7 som kan spilles uten aktiv bruk av tredje finger på høyre hånd. Gjengitt med tillatelse fra G. Henle Verlag, München, Tyskland

Etter 1840 komponerte Schumann mye, og han opplevde en stor kunstnerisk utvikling. Det var urolige tider i Europa, og i 1841 ble han innkalt til militærtjeneste. Schumann klaget da over «vertigo og myopi, komplett lammelse i 3. finger høyre hånd, samt delvis lammelse i 2. finger». Schumanns legevenn, Moritz Reuter, skrev i sin erklæring at (Schumann) «… i lang tid brukte et apparat som forserte fingrene bakover mot håndbaken som resulterte i en tilstand med paralyse. Det startet med svak følelse, deretter dårlig styring under bevegelse. … Schumann gav opp som virtuos; fingrene har vært i samme paralytiske tilstand … til tross for mange behandlingsforsøk. … når han spiller klaver kan han ikke bruke midtre finger i det hele tatt, pekefingeren bare delvis, og kan overhodet ikke gripe noe og holde det fast».

En militærlege som undersøkte Schumann skrev at han ikke kunne bruke «2. og 3. finger på høyre hånd med styrke… Derfor kan han ikke utføre våpenøvelser…» (5).

Hvorvidt Schumann ikke var stridsdyktig, ble likevel betvilt. I 1842 skrev legen Brachmann: «… lammelsen hindrer ham åpenbart ikke i å spille klaver». Schumann selv skrev i brev til Johannes Verhulst 19. juni 1843 at han ikke kunne spille sine egne stykker offentlig, fordi han ikke var noen virtuous (3).

Psykisk lidelse

Schumann opplevde tidlig perioder som han selv beskrev som melankoli (3, 6), og det er kjent at han hadde store svingninger i temperamentet. Han kunne miste kontroll over egen oppførsel og skjelte blant annet ut Franz Liszt (1811 – 86) i et selskap. Schumann satte selv navn på to av sine sider: Florestan som den aktive, maskuline og ekstroverte, mens Eusebius var den drømmende, feminine og introverte siden (1, 3). Det er antatt at Schumann ble inspirert av karakterene «Walt» og «Vult» i den tyske forfatteren Jean Pauls (1763 – 1825) roman Flegeljahre. I noen av Schumanns kritikker i hans eget tidsskrift ble teksten skrevet som en imaginær konversasjon mellom Florestan og Eusebius (3).

Etter perioder med rik produksjon sank Schumann ned i en tung sinnstilstand der han drakk rikelig med vin. Når han komponerte, konsumerte han store mengder alkohol, røyk og kaffe, og han tålte ikke at Clara øvde hjemme. Økonomien var vanskelig, og Clara ble den som besørget familiens inntekt. Hun måtte innordne seg ektemannens skiftende luner, men klarte til tross for ti barnefødsler å opprettholde sin karriere som internasjonal konsertpianist (1). Schumann fikk stilling som dirigent i Düsseldorf i 1850, men fungerte dårlig i stillingen (7).

Høsten 1853 var Schumann i en aktiv og energisk fase, og sammen med Clara hadde han innledet samarbeid med Johannes Brahms (1833 – 97). Schumann ga Brahms berømmelse i tidsskriftet og så på ham som en kommende stor komponist som kunne føre hans egen arv videre. Både Clara og Robert hadde en god høst og ble hyllet i Nederland i november 1853, men i februar 1854 var han plaget av søvnløshet og ble forvirret og aggressiv med hørselshallusinasjoner. Han kom seg ut av hjemmet til tross for at to leger forsøkte å holde ham fysisk tilbake, og han kastet først gifteringen og deretter seg selv ut i Rhinen. Han ble reddet av en forbipasserende, og sammen med en lege reiste han til et asyl i Endenich utenfor Bonn, der han døde to år senere. Under oppholdet i Endenich fortsatte han med pianospill, men de siste årene ble ellers preget av at han hadde hørselshallusinasjoner, både musikalske og verbale, i tillegg til paranoide tanker og økende vrangforestillinger (8). Schumann ønsket ikke å se Clara før han reiste, og hun besøkte ham først da han lå på dødsleiet i 1856. De siste ukene utviklet Schumann en sterk angst for forgiftninger og sluttet å ta til seg næring. Han var sengeliggende og hadde ødem i beina (9).

Tidlig debut av det som omtales som melankolier, og perioder med stor produktivitet, kan være forenlig med det som vi i dag ville omtalt som bipolar lidelse, og økende aktivitetsnivå og søvnløshet i 1854 kan ha utløst en psykose.

Med en underliggende personlig og psykisk sårbarhet kan man spekulere i om Schumanns dårlig fungerende høyre hånd også hadde komponenter av psykogene eller funksjonelle trekk, noe som er blitt tillagt vekt i omtalen av den russiske komponisten Aleksandr Skrjabins (1872 – 1915) svikt i høyre hånd. Skrjabin var i likhet med Schumann en lovende pianist, men etter en periode med intense tekniske øvelser i 1891 utviklet han en smertetilstand i sin høyre hånd som han aldri kom over (10). I motsetning til Schumann hadde han imidlertid ikke tap av motorisk kontroll, og det er antatt at Skrjabin hadde en belastningsutløst muskelsmerte som ble kronisk, muligens på grunn av en personlig sårbarhet og disposisjon for psykosomatiske symptomer.

Nerve- eller seneskade?

Schumanns tilstand i høyre hånd ble jevnlig omtalt fra han var ca. 20 år gammel, og han skrev selv, i brev til Clara i 1838, at han mistet evnen til å spille i 1833 (3). Det begynte med en ødelagt finger, mens han senere skrev at flere fingre og hele hånden var påvirket. Dette kan tyde på en gradvis debut med progresjon som var knyttet til pianospillingen. Samtidig hadde han evne til pianospill også etter at han hadde gitt opp karrieren, jf. Truhns beskrivelse i 1837 (4). Det er mulig at noe av dette kan tilskrives endret teknikk – en biomekanisk analyse har vist at profesjonelle pianister bruker mindre kraft i fingrene og albuen mer aktivt enn hva amatører gjør (11).

Det er ikke kjent at Schumann hadde forutgående traume, bortsett fra at han ble eksponert for de nevnte apparaturene hos Wieck. Den første medisinske beskrivelsen fra Reuter beskrev at det først og fremst var tredje finger som var lam, mens annen finger delvis var rammet – og det skal ha vært slik fra ungdommen av (2). Denne ble senere betvilt av Brachmann, og man kan spekulere i om Schumann hadde ønske om å unngå militærtjeneste, siden annen finger oftest er fingeren som plasseres på avtrekkeren på skytevåpen.

Henson (5) hevdet i 1978 at Schumann kunne ha pådratt seg en skade av nervus interosseus posterior, som er en gren av nervus radialis. En slik skade ville medført manglende evne til ekstensjon i annen og tredje finger, men også redusert evnen til fleksjon i håndleddet. Kompresjon eller skade av nervus interosseus posterior er vanligst i albueregionen, oftest knyttet til traume eller cyster. Henson argumenter med at nerven kan ha blitt delvis affisert like ved inngangen til supinatormuskelen, sannsynligvis på grunn av en anatomisk variasjon (5). Vi kjenner ikke til at Schumann klaget over smerte eller skade i albuen, og som nevnt kommenterer han ikke svakhet i håndleddet. Ved en midlertidig kompresjon ville man også ha forventet restitusjon.

Monoton belastning av muskler kan lede til overbelastningssymptomer slik som muskelsmerter og tendinitter, noe som er hyppig forekommende blant utøvende musikere (12). For pianister er det ikke bare hånden, men gjerne også underarm og skuldre som rammes. Dette er tilstander som først og fremst karakteriseres av smerter. En slik tendinitt ville imidlertid vært svært smertefull, og de første beskrivelsene av Schumann selv gir ikke holdepunkter for det.

Det er også blitt hevdet at Schumann kunne ha ødelagt ekstensorsenene under bruk av Wiecks apparaturer (7), eller at en tendinitt ble kronisk og forverret med bruk av disse (7). Spontane rupturer av øvrige sener er rapportert (13), men svært sjeldne. En slik skade ville ha medført permanent droppfinger, og det er lite trolig at Schumann ville ha kunnet kompensere for det med å spille med mer fleksjon i håndleddet.

Syfilis?

Syfilis var utbredt i det 19. århundret, og kurative muligheter fantes ikke. Sykdommen var utbredt i alle samfunnslag, og det er blitt hevdet at blant annet Oscar Wilde (1854 – 1900), Friedrich Nietzsche (1844 – 1900), Franz Schubert (1797 – 1828) og Robert Schumann var smittet (14). Etiologien ble kjent i 1905 (15), og i 1906 kom muligheten for diagnostikk med serologisk testing (16).

Sykdommen ble tradisjonelt delt inn i tre stadier, der tredje stadium med «paralysis generalis» var en fryktet dødelig tilstand. Syfilis kan gi lammelser og massive nevropsykiatriske symptomer. Under Schumanns opphold på asylet i Endenich var den tentative diagnosen at han led av syfilis (17), men det er ikke fremkommet opplysninger om at han fikk behandling med arsenikk eller kvikksølv, som var datidens terapi, under oppholdet. Kvikksølvforgiftning kan gi nerveskade, men da en generell polynevropati (18), og ikke en fokal skade slik Schumann hadde.

Etter offentliggjøringen av Schumanns journal fra oppholdet i Endenich i 2006 ble det en debatt i Deutsches Ärzteblatt, der flere hevdet at Schumann døde av syfilis. Andre mente at forklaringen var alkoholutløst delir, depresjon, hypertensiv encefalopati eller schizofreni. Det ble endog hevdet at Schumann ikke hadde psykisk sykdom i det hele tatt, men ble et offer for en konspirasjon mellom Clara og Brahms (6, 8, 19). Det er ikke kommentert at Schumann hadde andre typiske nevrologiske tegn ved tertiær syfilis, slik som tabes dorsalis (progredierende myelopati med vesentlig affeksjon av bakstrengene), som ville medført økende gangvansker på grunn av koordinasjonssvikt.

Schumann led av svingende psykiatriske symptomer som kan passe med bipolar lidelse, men den dramatiske utviklingen i Endenich er også beskrevet å kunne passe med syfilis i siste stadium (8). Men om syfilis var årsak til svikten i høyre hånd, måtte Schumann ha utviklet nevrosyfilis allerede som 20-åring, noe som er lite sannsynlig. Det var heller ingen holdepunkter for at Clara var smittet. Schumann ble obdusert, og under obduksjonen fant man ingen annen organpatologi enn avmagring og lungebetennelse. Obdusentene påpekte riktignok at hjernen var mindre enn forventet hos en mann på Schumanns alder, og at hypofysen virket spesielt liten. De konkluderte derfor med at hjernen var atrofisk. De eksakte målene er likevel innenfor det som nå regnes som normalvariasjon, og retrospektivt kan man ikke si at makroskopiske obduksjonsfunn gir holdepunkter for en strukturell eller organisk hjernesykdom (9). Schumann var sterkt avmagret, og det er sannsynlig at han døde av underernæring sekundært til sin sinnstilstand og en terminal pneumoni (9, 20).

Oppgavespesifikk dystoni?

Schumann brukte selv betegnelsen «lam hånd», noe som ikke ville vært typisk for dystoni. Men ordet «lammelse» ble på 1800-tallet gjerne brukt om ulike plager slik som smerte og nummenhet, og ikke bare tap av muskelkraft slik vi forstår det i dag (10). Hans opplevelse med en dårlig fungerende finger under pianospilling, men ikke under skriving, taler for at den dårlige håndfunksjonen var svært oppgavespesifikk og knyttet til pianospilling.

Det er også naturlig å anta at han opplevde en forverring av symptomene under stress, siden han unngikk offentlige opptredener, men spilte privat. Symptomene ble verre mens han spilte, og han var selv inne på tanken om at hvile var det eneste som kunne lindre, og at hånden ble ødelagt på grunn av for mye spilling. Håndskriften ble mer utydelig senere i livet, men i perioder med mye komponering og skriving klaget han ikke over svikt i hånden på samme måte som når han spilte. Schumann var rammet i høyre hånd, den hånden som oftest blir affisert hos pianospillere (21).

Teorien om at Schumann hadde utviklet en dystoni ble lansert av Merriman i 1986 (22), og har fått støtte av flere (4, 20, 23). Begrunnelsen vektlegger sykehistorien: Schumann hadde monoton og massiv finmotorisk øvelse med sin høyre hånd flere timer om dagen, og symptomene kom gradvis uten ledsagende smerte eller deformitet, men med en opplevelse av svakhet og deretter dårlig motorisk kontroll. Symptomene var til stede når han spilte piano, men ikke under skriving. Oppgavespesifikk dystoni eller «musikerkrampe» kan oppstå hos disponerte individer som utfører repeterende bevegelser over lengre tid. Det starter med tap av finmotorisk kontroll som utvikler seg til dystoni, og deretter krampelignende bevegelser under utførelsen av den eksplisitte aktiviteten, selv om utvikling til mer generaliserte former kan forekomme (24). Eksakt nevrobiologisk grunnlag er ennå ikke kjent, men man antar at det skyldes en dysfunksjonell plastisitet i hjernen der områdene som representerer de ulike fingrene, utvides og kan overlappe hverandre i somatosensorisk cortex.

Ved utførelse av finmotorisk krevende aktiviteter er hjernen avhengig av et samspill mellom somatosensorisk «input» fra fingrene samtidig med aktivering av både aktiverende og hemmende nervebaner. Ved overlappende felt i cortex kan denne fine balansen forrykkes (25). Med nyere MR-metoder har man sett at det er økt volum av grå substans (i hovedsak cortex) og samtidig endringer i nervebanene gjennom den hvite substansen ved oppgavespesifikk dystoni, mens endring i grå substans ved generaliserte dystoniformer hovedsakelig var begrenset til cerebellum (26). Slike tilstander forverres betydelig under påvirkning av stresshormoner og følelser og kommer ofte til sterkest til uttrykk da. Oppgavespesifikk dystoni har vært knyttet til musikere med personlighetstrekk som innebærer høy grad av angst og perfeksjonisme (27), og er vanligst hos menn, gjerne gitarister eller pianister (21, 28).

I løpet av 1800-tallet ble det mulig for musikere å ha en karriere som solist og virtuos, og dermed hadde musikere slik som Schumann og Aleksandr Skrjabin en intens og monoton aktivitet til begrensede muskelgrupper, som kunne tenkes å disponere for utvikling av dystoni. Skrjabin hadde perfeksjonistiske trekk i sin personlighet som disponerer for dystoni, men i motsetning til Schumann hadde han en smertefull tilstand som gjør at dystoni er mindre sannsynlig for hans vedkommende (10).

Aktuelle behandlinger for dystoni i dag kan være trihexiphenidyl, som er en muskarinreseptorantagonist (antikolinerg effekt), botulinumtoksin, eller endret ergonomi, teknikk og pedagogisk tilnærming (28, 29).

Vi vil aldri få en eksakt viten om hva som lå til grunn for Schumanns lidelse i høyre hånd, men historien om Robert og Clara har fascinert mange og ledet til flere artikler med ulike hypoteser og teorier.

På mange måter representerte Robert og Clara Schumann en ny tid i musikklivet: Begge var eslet til å bli konsertpianister, men på grunn av Roberts sykdom ble Clara pianisten og forsørgeren. Schumanns endrede karrierevei fra pianist til komponist har uansett gitt musikalske bidrag til den romantiske perioden som vanskelig kan overvurderes.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOGJQP
via IFTTT

Psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn

Psykogene ikke-epileptiske anfall er anfall av epilepsilignende karakter som ikke har et hjerneorganisk korrelat. Som navnet indikerer, antar man at psykologiske prosesser spiller en rolle. Vårt inntrykk ved Spesialsykehuset for epilepsi er at forekomsten av slike anfall blant barn og unge har økt de siste årene.

Psykogene ikke-epileptiske anfall, i internasjonal litteratur gjerne forkortet PNES (psychogenic non-epileptic seizures), er som den viktigste differensialdiagnosen til epilepsi godt kjent i voksennevrologien og er tidligere omtalt i Tidsskriftet (1, 2). Vårt inntrykk er at slike anfall er mindre kjent blant pediatere, skoleleger og fastleger.

Man antar at psykogene ikke-epileptiske anfall hovedsakelig er et symptom på en konversjonslidelse (3, 4). I diagnoseklassifikasjonssystemene DSM-5 og ICD-10 blir tilstanden kategorisert som henholdsvis en konversjons- og dissosiasjonstilstand. I motsetning til i ICD-10 kreves det ikke at man har holdepunkter for en psykisk årsak for å sette diagnosen i det nylig reviderte amerikanske DSM-5. Klinisk kan det, særlig i den første utredningsfasen, være vanskelig å oppdage bakenforliggende psykiske belastninger.

Anfallene ses noe sjeldnere hos barn enn hos voksne (5). De er imidlertid en stor belastning ikke bare for den det gjelder, men også for familie, skole og samfunn. Barna er ofte gjenstand for gjentatte akuttinnleggelser og mange unødvendige undersøkelser. Mange får dessuten etter hvert et stort forbruk av lite virksomme legemidler (4).

Psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn skiller seg fra slike anfall hos voksne på flere måter, blant annet er de bakenforliggende årsakene (3, 6 – 8), anfallsutformingen (9, 10) og prognosen noe forskjellig (11).

Hensikten med denne artikkelen er å gi en kort oversikt over forekomst, risikofaktorer, ytringsformer, diagnostikk og behandling av slike anfall hos barn. Artikkelen er basert på søk i PubMed med søkeordet «psychogenic non-epileptic seizures» og forfatternes kliniske erfaring.

Forekomst

Den eksakte prevalensen av psykogene ikke-epileptiske anfall blant barn er ikke kjent (5). Første anfall opptrer som oftest i 8 – 15-årsalderen (10, 12, 13), men diagnostiseringen er gjerne forsinket (10, 14). Tilstanden er sett hos barn helt ned til 4 – 5-årsalderen.

Hos barn hvor man mistenker epilepsi, er prevalensen av psykogene ikke-epileptiske anfall funnet å være 5 – 13 % (5, 15). I materialer bestående av barn henvist til video-EEG for en diagnostisk utredning av forskjellige typer anfall, har man funnet tilstanden hos 3,5 – 20 % (12, 16, 17). Blant barn henvist til pediatriske epilepsisentra for intraktabel epilepsi er det funnet en forekomst av barn med slike anfall på 10 – 23 % (8, 18).

Blant ungdom og voksne med tilstanden er 70 – 80 % kvinner (4, 19, 20). Kjønnsforskjellen er ikke så uttalt blant barn (18).

Som hos voksne er det ikke helt uvanlig at psykogene ikke-epileptiske anfall koeksisterer med epilepsi (18). Men hvor ofte en blanding av begge anfallsformer forekommer, er usikkert og angis svært forskjellig (21).

Risikofaktorer

Psykogene ikke-epileptiske anfall ses på som et symptom på underliggende kroniske konflikter eller stressorer (22). Oppvekst i en dysfunksjonell familie, faglige vansker på skolen, mobbing eller andre problemer i kameratflokken er hyppig assosiert med tilstanden hos barn (4, 22). Fysisk eller seksuelt misbruk er ikke like vanlig blant barn med slike anfall som hos voksne (23), selv om en studie viste at 21 % og 6 % hadde opplevd henholdsvis seksuelt eller fysisk misbruk (3).

I en kontrollert studie ble 55 barn med psykogene ikke-epileptiske anfall sammenlignet med sine søsken (4). Gjennomsnittsalderen var 14,3 år, og 71 % var jenter. Man fant at alle barna hadde en konversjonslidelse. Sammenlignet med kontrollgruppene hadde de en signifikant økt nevrologisk (inkludert epilepsi), medisinsk og psykiatrisk morbiditet, økt medisinbruk, hyppigere intensivbehandling, en innadvendt mestringsstrategi, flere skolevansker, mer skolefravær, de var mer utsatt for mobbing, og de hadde større interpersonlige problemer (4).

I en spørreundersøkelse blant danske barnenevrologer var det en alminnelig oppfatning at slike anfall var assosiert med stress, fysiske og/eller psykiske traumer og seksuelt misbruk (24).

Personlighetstester har vist at mange barn med slike anfall har et høyt spenningsnivå med mye angst, depresjon og mistilpassede personlighetstrekk (24). Opptil en tredel av barna har en forsinket psykomotorisk utvikling (21).

Anfallsutforming

Det er funnet interessante forskjeller i anfallssemiologien, dvs. hvordan anfallene ytrer seg klinisk, mellom barn og voksne (8 – 10, 12, 19, 24). Anfallene hos barna er gjerne «fredeligere» og mer stereotype enn hos voksne. Hos voksne ses ofte lukkede øyne, voldsomme bevegelser, vokalisering og opistotonus. Anfallene hos barn er ofte av dialektisk art, dvs. at de ytrer seg ved langvarig kontaktløshet. Er det motoriske symptomer, dreier det seg oftest om tremor eller grove, asynkrone bevegelser av ekstremitetene samt et fluktuerende forløp (22). Når barna kommer i puberteten, blir anfallsutformingen mer lik den som man ser hos voksne. Anfallene starter og slutter gjerne abrupt (21).

Som hos voksne varer anfallene lenger enn de epileptiske anfallene. En pediatrisk studie viste en gjennomsnittlig varighet av psykogene ikke-epileptiske anfall på 269 sekunder mot 83 sekunder for epileptiske anfall (12).

Ifølge danske barnenevrologer er typiske trekk hos barn med slike anfall lukkede øyne, motstand mot å åpne øynene, sjelden anfallsrelaterte skader, anfallene kommer som oftest i sosiale settinger, fravær av postiktale symptomer og manglende effekt av antiepileptiske legemidler (24).

I tabell 1 kan man se noen forskjeller mellom psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn, psykogene ikke-epileptiske anfall hos voksne og epileptiske anfall.

Tabell 1  Noen forskjeller mellom psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn og hos voksne og genuine epileptiske anfall. Tabellen er dels basert på egne erfaringer og dels på sentrale artikler fra området, bl.a. Alessi og medarbeidere (9)
	Psykogene ikke-epileptiske anfall hos barn	Psykogene ikke-epileptiske anfall hos voksne	Genuine epileptiske anfall
Anfallsutforming	Ofte «stille» anfall, manglende kontakt	Ofte dramatiske anfall med motorisk uro, asynkrone rykninger, eventuelt opistotonus	Mange typer anfall – fra absenser til tonisk-kloniske anfall
Varierende intensitet av anfallet underveis	Vanlig	Vanlig	Sjelden
Hodebevegelser fra side til side	Vanlig	Vanlig	Sjelden
Motstand mot passive bevegelser, inkludert øyelokk	Vanlig	Vanlig	Sjelden
Lukkede øyne under anfallet	Vanlig	Vanlig	Sjelden
Gråt under anfallet	Forekommer	Forekommer	Sjelden
Rask oppvåkning etter anfallet	Vanlig	Vanlig	Sjelden
Nattlige anfall	Svært sjelden	Svært sjelden	Forekommer, avhengig av epilepsiformen
Anfallsvarighet	Som oftest mer enn to minutter	Som oftest mer enn to minutter	Som oftest mindre enn to minutter
Effekt av antiepileptika	Ingen	Ingen	Som oftest god
Iktale EEG-funn	Ingen epileptiform aktivitet	Ingen epileptiform aktivitet	Som regel epileptiform aktivitet
Anfallsprognose	Som regel god	Varierende, men dårligere enn hos barn	Avhengig av epilepsiform

Diagnostikk

Alle barn med hyppige epilepsilignende anfall til tross for behandling, anfall som for epilepsi er atypiske når det gjelder ytringsform og varighet, samt flere normale EEG, bør vekke mistanke om psykogene ikke-epileptiske anfall (21).

Det finnes ingen internasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling av slike anfall hos barn (24). Mange av barna får epilepsidiagnose og årelang behandling med antiepileptika. I en studie fra India var det tilfelle hos 33 av 56 barn med slike anfall (10). De som først får epilepsidiagnose, har gjerne lært at anfallene resulterer i økt oppmerksomhet, noe som kan vedlikeholde anfallstendensen.

En spørreundersøkelse blant danske barnenevrologer viste ingen enighet verken når det gjaldt terminologi eller kodebruk. Kun 49 % av barnenevrologene anga at de brukte video-EEG i diagnostikken (25).

Etter vårt skjønn bør diagnostikken av slike anfall hovedsakelig bygge på en grundig sykehistorie, inkludert komparentopplysninger, med nøyaktig kartlegging av omstendighetene rundt anfallsopptredenen, selve anfallsutformingen og registrering av typiske anfall på video-EEG. Det bør være holdepunkter for at pasienten har emosjonelle belastninger som kan forklare utviklingen av anfallene, selv om dette altså ikke er obligatorisk ifølge DSM-5.

Spesialsykehuset for epilepsi har landsfunksjon for diagnostisering og initial oppfølging av barn og voksne med psykogene ikke-epileptiske anfall. Alle pasienter med epilepsilignende anfall av uklar natur kan henvises til et kartleggingsopphold ved sykehuset.

I det første oppholdet inngår en grundig anamnese med særlig oppmerksomhet rettet mot barnets psykososiale miljø, omstendighetene rundt anfallene og selve anfallsutformingen. I tillegg foretas langtids video-EEG med målsetting om å registrere anfallene. Dersom anfallene ikke har EEG-korrelat, og sykehistorie og anfallssemiologi gir mistanke om psykogene ikke-epileptiske anfall, er vi rimelig sikre på anfallenes natur.

Det er imidlertid viktig å understreke at man ikke kan bygge diagnosen på manglende iktalt EEG-korrelat alene. Det finnes nemlig flere typer epileptiske anfall, særlig utgående fra frontallappen, der man ikke finner slikt korrelat (26).

Behandling

Generelt bør behandlingen være rettet mot det man i hvert tilfelle antar ligger til grunn for anfallene. Både hos voksne og barn har psykoedukasjon, stressreduserende tiltak samt læring av avspenningsteknikker og fysioterapi vist seg effektivt (27). Mange har nytte av å lære bedre og mer adekvate mestringsstrategier. I noen tilfeller kan familieterapi, kognitiv terapi og støttebehandling være indisert (27).

Dersom barnet bruker antiepileptiske legemidler bør disse trappes gradvis ned til full seponering. I tilfeller der det foreligger en blanding av epileptiske og psykogene ikke-epileptiske anfall kan det være aktuelt å forenkle medikasjonen fordi mange av disse etter hvert får en omfattende multifarmasi.

Under det andre oppholdet ved Spesialsykehuset for epilepsi bearbeides barnets og pårørendes reaksjon på diagnosen av et spesialtrenet team. Det blir foretatt en tverrfaglig kartlegging av barnets psykisk helse, trivsel i hjem og skole og skoleprestasjoner. Den psykiske helsen kartlegges ved hjelp av spørreskjemaer, og de kognitive evnene måles av spesialpedagog i samarbeid med nevropsykolog. Mot slutten av oppholdet arrangeres det en videokonferanse med barnets lokale hjelpeapparat med tanke på informasjonsoverføring og råd om videre behandling samt takling av eventuelle fremtidige anfall. Avdekker man symptomer på psykisk sykdom, henvises pasienten til lokal barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.

Dersom det har vært mye dramatikk på barnets skole i forbindelse med anfallene og mange akuttinnleggelser på sykehus, besøker deler av teamet skolen for å trygge lærere og eventuelt medelever. Dersom barnet har et høyt stressnivå på grunn av faglig tilkortkomming, kan det være aktuelt med spesielt tilrettelagt undervisning.

Barn og unge med slike anfall føler seg ofte stigmatisert og mistrodd (28). Noen opplever dette så vanskelig at de trekker seg tilbake sosialt, eller de blir overbeskyttet av foreldrene. Dersom ungdommene selv har en god sykdomsforståelse, er det lettere å håndtere reaksjonene fra omgivelsene. Det er derfor viktig å bruke god tid på formidling av diagnosen. Dette bør gjøres på en empatisk og ikke-konfronterende måte. Diskusjoner om de mulige underliggende mekanismene ved slike anfall er helt essensielt for barnas mestring (28). Vi benytter en biopsykososial forklaringsmodell som bygger på en forståelse av at både psykososiale og biologiske forhold kan være predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer. En slik forklaring kan gjøre det enklere for barna selv å forstå hvorfor de har utviklet anfall og å identifisere seg med diagnosen (29).

For noen barn og pårørende oppleves det som en lettelse å høre at anfallene ikke er ledd i en hjerneorganisk sykdom som krever årelang medisinering, og at anfallene opptrer ubevisst, dvs. at de ikke er viljestyrte.

De sammensatte problemene som ofte ligger bak slike anfall, fordrer en multidisiplinær tilnærming (13). Vi søker å oppnå en terapeutisk allianse og en felles forståelse med pasient og pårørende om hva som forårsaker og vedlikeholder anfallene.

I noen særlig terapiresistente tilfeller kan det være behov for langvarig behandling. Slik behandling må foregå lokalt.

Prognose

Sammenlignet med voksne med psykogene ikke-epileptiske anfall er utsiktene til anfallsfrihet bedre blant barn og unge med slike anfall, kanskje fordi det hos disse er lettere å identifisere en ytre årsak (6). Rundt 70 – 80 % av barna blir kvitt anfallene (11, 13).

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hozaSh
via IFTTT

Fixed-dose combinations of pioglitazone and metformin for lung cancer prevention

Combination treatment with pioglitazone and metformin are utilized clinically in the treatment of type II diabetes. Treatment with this drug combination reduced the development of aerodigestive cancers in this patient population. Our goal is to expand this treatment into clinical lung cancer chemoprevention. We hypothesized that dietary delivery of metformin/pioglitazone would prevent lung adenoma formation in A/J mice in a B[a]P-induced carcinogenesis model while modulating chemoprevention and anti-inflammatory biomarkers in residual adenomas. We found metformin (500 & 850 mg/kg/day) and pioglitazone (15 mg/kg/day) produced statistically significant decreases in lung adenoma formation both as single agent treatments and in combination, compared to untreated controls, after 15 weeks. Treatment with metformin alone and in combination with pioglitazone resulted in statistically significant decreases in lung adenoma formation at both early and late stage interventions. Pioglitazone alone resulted in significant decreases in adenoma formation only at early treatment intervention. We conclude oral metformin is a viable chemopreventive treatment at doses ranging from 500 to 1000 mg/kg/day. Pioglitazone at 15 mg/kg/day is a viable chemopreventive agent at early stage interventions. Combination metformin and pioglitazone performed equal to metformin alone and better than pioglitazone at 15 mg/kg/day. Since the drugs are already FDA approved, rapid movement to human clinical studies is possible.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iCIpyY
via IFTTT

Acupuncture and PC6 stimulation for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing elective laparoscopic resection of colorectal cancer: a study protocol for a three-arm randomised pilot trial

Introduction

This study aims to assess the feasibility of acupuncture and a Pericardium 6 (PC6) wristband as an add-on intervention of antiemetic medication for the prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients undergoing elective laparoscopic colorectal cancer resection.

Methods and analysis

A total of 60 participants who are scheduled to undergo elective laparoscopic resection of colorectal cancer will be recruited. An enhanced recovery after surgery protocol using standardised antiemetic medication will be provided for all participants. Participants will be equally randomised into acupuncture plus PC6 wristband (Acupuncture), PC6 wristband alone (Wristband), or no acupuncture or wristband (Control) groups using computer-generated random numbers concealed in opaque, sealed, sequentially numbered envelopes. For the acupuncture combined with PC6 wristband group, the embedded auricular acupuncture technique for preoperative anxiolysis and up to three sessions of acupuncture treatments with manual and electrical stimulation within 48 hours after surgery will be provided by qualified Korean medicine doctors. The PC6 wristband will be applied in the Acupuncture and Wristband groups, beginning 1 hour before surgery and lasting 48 hours postoperatively. The primary outcome will be the number of participants who experience moderate or severe nausea, defined as nausea at least 4 out of 10 on a severity numeric rating scale or vomiting at 24 hours after surgery. Secondary outcomes, including symptom severity, participant global assessments and satisfaction, quality of life, physiological recovery, use of medication and length of hospital stay, will be assessed. Adverse events and postoperative complications will be measured for 1 month after surgery.

Ethics and dissemination

All participants will provide written informed consent. The study has been approved by the institutional review board (IRB). This pilot trial will inform a full-scale randomised trial of acupuncture combined with PC6 stimulation for the prevention of PONV in patients undergoing elective laparoscopic colorectal cancer surgery.

Trial registration number

NCT02509143.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hSMATA
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Nitro-oleic acid regulates growth factor-induced differentiation of bone marrow-derived macrophages

Publication date: Available online 4 January 2017
Source:Free Radical Biology and Medicine
Author(s): Hana Verescakova, Gabriela Ambrozova, Lukas Kubala, Tomas Perecko, Adolf Koudelka, Ondrej Vasicek, Tanja K. Rudolph, Anna Klinke, Steven R. Woodcock, Bruce A. Freeman, Michaela Pekarova
Many diseases accompanied by chronic inflammation are connected with dysregulated activation of macrophage subpopulations. Recently, we reported that nitro-fatty acids (NO2-FAs), products of metabolic and inflammatory reactions of nitric oxide and nitrite, modulate macrophage and other immune cell functions. Bone marrow cell suspensions were isolated from mice and supplemented with macrophage colony-stimulating factor (M-CSF) or granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) in combination with NO2-OA for different times. RAW 264.7 macrophages were used for short-term (1–5min) experiments. We discovered that NO2-OA reduces cell numbers, cell colony formation, and proliferation of macrophages differentiated with colony-stimulating factors (CSFs), all in the absence of toxicity. In a case of GM-CSF-induced bone marrow-derived macrophages (BMMs), NO2-OA acts via downregulation of signal transducer and activator of transcription 5 (STAT5) and extracellular signal-regulated kinase (ERK) activation. In the case of M-CSF-induced BMMs, NO2-OA decreases activation of M-CSFR and activation of related PI3K and ERK. Additionally, NO2-OA also attenuates activation of BMMs. In aggregate, we demonstrate that NO2-OA regulates the process of macrophage differentiation and that NO2-FAs represent a promising therapeutic tool in the treatment of inflammatory pathologies linked with increased accumulation of macrophages in inflamed tissues.

Graphical abstract

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hUxSyx
via IFTTT