There are five times more urban foxes in England than we thought

There may now be some 150,000 foxes living in English cities, up from 33,000 in the 1990s. That’s one fox for every 300 urban residents

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2j7KPXM
via IFTTT

Biomarker tests in breast cancer: Decision on chemotherapy remains difficult

The German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) investigated the benefit of biomarker tests to support the decision for or against adjuvant systemic chemotherapy in certain breast cancer patients, that is, women with primary hormone...

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iz0tKp
via IFTTT

Prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans

Standard hjerte-lunge-redning er ineffektivt ved traumatisk hjertestans. Pasienter som mister livstegn på skadestedet, og som bringes til sykehus under pågående hjerte-lunge-redning, har tilnærmet 100 % dødelighet.

Prehospital resuscitativ torakotomi er en prosedyre som kan bedre prognosen for pasienter med traumatisk hjertestans, men Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi og Norsk kirurgisk forening har nylig frarådet å innføre denne prosedyren i Norge. Vi mener imidlertid at resuscitativ torakotomi bør ha sin plass i en avansert prehospital legetjeneste også i Norge.

Observasjonelle studier i Europa og USA har vist at pasienter som er livløse på skadestedet etter penetrerende skade mot thorax, har en dødelighet på tilnærmet 100 %, selv om pasientene får målrettet kirurgisk behandling når de ankommer sykehus (1 – 4). Konvensjonell hjerte-lunge-redning er ineffektivt ved traumatisk hjertestans (5, 6). Pasienter som mister livstegn under transport til sykehus, og ankommer sykehuset under pågående hjerte-lunge-redning, har derfor svært dårlig prognose, og overlevelse med bevart nevrologisk funksjon er sjelden (7, 8). Hos pasienter som er eller blir livløse på skadestedet, er det konsensus om at man ikke skal utføre resuscitativ torakotomi ved ankomst sykehus (1 – 3, 8– 10).

Traumemiljøet ved Oslo universitetssykehus har publisert overlevelsesdata etter penetrerende skade i hjertet hos pasienter som ankom sykehuset i perioden 2001 – 10 (10). Dødeligheten var 100 % for pasienter som ikke hadde livstegn på skadestedet, eller som mistet livstegn under transport, der transporttid til sykehus oversteg ti minutter. Forfatterne foreslo at man bør avstå fra videre behandling av disse pasientene på grunnlag av håpløs prognose. Denne anbefalingen samsvarer med retningslinjene i kurskonseptet Advanced Trauma Life Support (ATLS) (11).

Erfaringer fra London

Den prehospitale legetjenesten i London har ønsket å gi denne pasientgruppen et behandlingsalternativ ved å tilby prehospital resuscitativ torakotomi. Indikasjonen er penetrerende skade mot thorax og/eller øvre abdomen med påfølgende hjertestans (asystole, pulsløs elektrisk aktivitet eller ventrikkelflimmer), og hensikten er primært å avlaste en potensiell hjertetamponade (12) (ramme 1).

RAMME 1

Prosedyre for prehospital torakotomi

Her er forslag til gjennomføring av prosedyren slik forfatterne anser det riktig (12, 16)

1. Det utføres bilateral torakotomi mellom 4. og 5. ribbe i midtaksillærlinjen, og en finger føres inn i pleurahulen. Hvis man på dette tidspunktet gjenvinner sirkulasjon på grunn av avlastet overtrykkspneumothorax, avbrytes prosedyren.

2. De to torakotomiene forbindes med hverandre via dype hudinsisjoner. Interkostalmuskulaturen klippes på begge sider fra torakotomiene i retning mot sternum. Lungene holdes deflatert med åpen endotrakeltube, og finger holdes mellom saks og lunge. Sternum klippes over med saks.

3. Etter at torakotomiene er blitt forlenget i dorsal retning åpnes thorax slik at hjerte og lunger blir eksponert.

4. Perikard åpnes med et lengdesnitt i midtlinjen for å avlaste en tamponade.

5. Intern hjertemassasje startes hvis man ikke oppnår spontan sirkulasjon. I en situasjon med vedvarende ventrikkelflimmer lukkes thorax, og ekstern defibrillering utføres etter vanlige retningslinjer.

6. Aorta descendens komprimeres manuelt. Ved hypovolemi og vanskeligheter med etablering av intravenøs tilgang kan hjertet fylles direkte.

7. Ved blødende hull i hjertemuskelen etter gjenopprettet spontan sirkulasjon kan en finger holdes på hullet. Suturering kan være et alternativ både før og etter spontan sirkulasjon.

8. De fire a. mammaria interna komprimeres på vei til sykehus.

Prosedyren er kontraindisert hvis sirkulasjonen har opphørt i mer enn ti minutter eller ved stump skademekanisme, og den skal aldri utføres hos pasienter som har tegn til bevart sirkulasjon. I perioden 1993 – 2008 ble det i London utført 71 resuscitative torakotomier utenfor sykehus på pasienter med penetrerende skader mot thorax med påfølgende hjertestans. 13 pasienter overlevde til utskrivelse fra sykehus (18 %), hvorav 11 hadde god nevrologisk funksjon (13). Med støtte i retningslinjene til Det europeiske resusciteringsrådet (14) og ovennevnte data fra London mener vi at denne prosedyren bør implementeres i hele eller deler av den avanserte prehospitale legetjenesten i Norge. Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi og Norsk kirurgisk forening har imidlertid i en høringsuttalelse nylig frarådet å innføre en slik prosedyre i Norge (15).

Hvem skal utføre prehospital torakotomi?

Norsk anestesiologisk forening har tatt initiativ til å utarbeide nasjonale retningslinjer for prehospital torakotomi. I høringsuttalelsen fra Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi og Norsk kirurgisk forening hevdes det at behovet for prosedyren er for lavt til at trening og søkelys på denne prosedyren kan rettferdiggjøres. De er bekymret for at prosedyren kan komme til å bli utført på pasienter som ville ha overlevd ved rask transport til sykehus og at risikomomentene ved prehospital torakotomi bagatelliseres.

Knivstikk eller annen penetrerende skade i hjertet er sjeldent, men etter vår mening er ikke hyppighet et argument for å unnlate å bruke en potensielt livreddende prosedyre. I vår prehospitale tjeneste er vi forpliktet til å yte nødvendig helsehjelp til alle, uavhengig av tilstandens forekomst og prognose. I en meningsfull diskusjon vedrørende prehospital torakotomi må man legge til grunn at erfarne anestesileger forholder seg samvittighetsfullt til prosedyrens indikasjonsstilling og innehar nødvendig kompetanse til å vurdere om pasienten er uten sirkulasjon. I den prehospitale hverdagen utsettes vi kontinuerlig for kliniske utfordringer som vi er trent til å beherske, samtidig som vi alltid har søkelys på å bringe pasienten så hurtig som mulig til riktig behandlingsnivå.

Det traumekirurgiske miljøet har definert yttergrensene for hensiktsmessig bruk av resuscitativ torakotomi i sykehus. Denne avgrensningen er velbegrunnet og støttes av gjentatte observasjonelle studier fra ulike land og traumesystemer (1, 2, 7, 8, 13). Direkte transport til sykehus er bare hensiktsmessig i en situasjon hvor man mener at prosedyren kan utføres inne på sykehus innen ti minutter fra opphørt sirkulasjon (4, 9, 13). Hvilken spesialistgruppe som utfører prosedyren, er underordnet tidsaspektet. Den egentlige risikoen ligger i å transportere disse pasientene under pågående hjerte-lunge-redning, for deretter å utføre prosedyren utenfor tidsrammen som gir mulighet for overlevelse. Pasienter som oppfyller kriteriene for prehospital resuscitativ torakotomi, har ikke et reelt behandlingsalternativ.

Luftambulansetjenesten i London har over 20 års erfaring med å utføre prehospital torakotomi, og i et helsevesen som har mange likhetstrekk med vårt eget, har anestesileger demonstrert at de kan utføre en slik prosedyre sikkert og effektivt (13). Vi erkjenner at ved en vellykket utført prosedyre og gjenopprettet sirkulasjon vil man stå overfor en meget krevende situasjon med hensyn til blødningskontroll og videre stabilisering, men dette er mer fristende enn alternativet.

Opplæring

Det må stilles krav til opplæring av de anestesilegene som kan tenkes å komme i en situasjon utenfor sykehus der resuscitativ torakotomi er indisert. Trening og opplæring i resuscitativ torakotomi er relativt lite ressurskrevende, da det kan gjøres i allerede etablerte kurs hvor man trener på aksepterte og svært viktige prosedyrer knyttet til blødningskontroll og luftveishåndtering.

Luftambulanseavdelingen ved Oslo universitetssykehus har arrangert flere slike kurs og bruker en avansert grisemodell. Læringskurven er bratt, og dette illustreres godt i en nylig publisert kadaverstudie der man fant at både anestesileger og medisinstudenter var i stand til å utføre resuscitativ torakotomi like raskt og sikkert som erfarne kirurger, etter kortvarig opplæring og trening på en kadavermodell (17). Det er selvsagt åpenbare svakheter ved en slik studie, men en kadavermodell er relevant, og overføringsverdien er høy da denne prosedyren utelukkende utøves på pasienter uten sirkulasjon. I tillegg kan trening på dukker fungere som et verdifullt supplement for regelmessig trening av standard operasjonsprosedyre.

Hva er etisk riktig?

I høringsuttalelsen fra Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi og Norsk kirurgisk forening gir man uttrykk for at prehospital torakotomi er etisk tvilsomt. Samtidig hevder man at det å etablere en kirurgisk luftvei er en relevant prosedyre uten etiske utfordringer. Det er vanskelig å forstå hvorfor det er etisk legitimt å legge en insisjon på halsen til en pasient med blokkert luftvei, men uetisk å legge en større insisjon på pasientens thorax ved manglende sirkulasjon. Er det insisjonens omfang som avgjør hvorvidt dette er etisk forsvarlig? Det underliggende spørsmålet her omhandler i våre øyne estetikk. Prehospital torakotomi er uestetisk, men dette forveksles dessverre med de overordnede etiske problemstillingene. Vi finner det etisk sett utfordrende ikke å tilby en behandling som kan redde liv i en situasjon hvor alternativet er å avslutte behandlingen.

En plass også i Norge

Prehospital resuscitativ torakotomi utført på utvalgte pasienter med traumatisk hjertestans har de siste 20 årene bidratt til økt overlevelse med intakt nevrologisk funksjon. Denne prosedyren bør derfor ha sin plass i en avansert prehospital legetjeneste i Norge. Vi håper at opplæring, trening og utvikling av prosedyrer for norske forhold kan styrkes gjennom dialog og samarbeid med det traumekirurgiske miljøet. Prehospital resuscitativ torakotomi er en prosedyre som kan redde liv i en situasjon hvor andre behandlingstiltak har vist seg å være nytteløse.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOFHXo
via IFTTT

On the prenatal initiation of T cell development in the opossum Monodelphis domestica

Abstract

Thymus-dependent lymphocytes (T cells) are a critical cell lineage in the adaptive immune system of all jawed vertebrates. In eutherian mammals the initiation of T cell development takes place prenatally and the offspring of many species are born relatively immuno-competent. Marsupials, in contrast, are born in a comparatively altricial state and with a less well developed immune system. As such, marsupials are valuable models for studying the peri- and postnatal initiation of immune system development in mammals. Previous results supported a lack of prenatal T cell development in a variety of marsupial species. In the gray short-tailed opossum, Monodelphis domestica, however, there was evidence that αβT cells were present on postnatal day 1 and likely initiated development prenatally. Demonstrated here is the presence of CD3ε⁺ lymphocytes in late-stage embryos at a site in the upper thoracic cavity, the site of an early developing thymus. CD3ε⁺ cells were evident as early as 48 h prior to parturition. In day 14 embryos, where there is clear organogenesis, CD3ε⁺ cells were only found at the site of the early thymus, consistent with no extra-thymic sites of T cell development in the opossum. These observations are the first evidence of prenatal T cell lineage commitment in any marsupial.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2j3cfKh
via IFTTT

Analysis of Smartphone Interruptions on Academic General Internal Medicine Wards

Introduction: Hospital-based medical services are increasingly utilizing team-based pagers and smartphones to streamline communications. However, an unintended consequence may be higher volumes of interruptions potentially leading to medical error. There is likely a level at which interruptions are excessive and cause a ‘crisis mode’ climate. Methods: We retrospectively collected phone, text messaging, and email interruptions directed to hospital-assigned smartphones on eight General Internal Medicine (GIM) teams at two tertiary care centres in Toronto, Ontario from April 2013 to September 2014. We also calculated the number of times these interruptions exceeded a pre-specified threshold per hour, termed ‘crisis mode’, defined as at least five interruptions in 30 minutes. We analyzed the correlation between interruptions and date, site, and patient volumes. Results: A total of 187,049 interruptions were collected over an 18-month period. Daily weekday interruptions rose sharply in the morning, peaking between 11 AM to 12 PM and measuring 4.8 and 3.7 mean interruptions/hour at each site, respectively. Mean daily interruptions per team totaled 46.2 ± 3.6 at Site 1 and 39.2 ± 4.2 at Site 2. The ‘crisis mode’ threshold was exceeded, on average, 2.3 times/day per GIM team during weekdays. In a multivariable linear regression analysis, site (β6.43 CI95% 5.44 – 7.42, p<0.001), day of the week (with Friday having the most interruptions) (β0.481 CI95% 0.236 – 0.730, p<0.05) and patient census (β1.55 CI95% 1.42 – 1.67, p<0.05) were all predictive of daily interruption volume although there was a significant interaction effect between site and patient census (β-0.941 CI95% -1.18 – -0.703, p<0.05). Conclusion: Interruptions were related to site-specific features, including volume, suggesting that future interventions should target the culture of individual hospitals. Excessive interruptions may have implications for patient safety especially when exceeding a maximal threshold over short periods of time....

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iH0bSn
via IFTTT

There are five times more urban foxes in England than we thought

There may now be some 150,000 foxes living in English cities, up from 33,000 in the 1990s. That’s one fox for every 300 urban residents

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2j7KPXM
via IFTTT

Anti-angiogenic treatment in breast cancer: facts, successes, failures and future perspectives

Publication date: Available online 3 January 2017
Source:Cancer Treatment Reviews
Author(s): Kim C. Aalders, Konstantinos Tryfonidis, Elżbieta Senkus, Fatima Cardoso
Angiogenesis is one of the hallmarks of cancer and a crucial requisite in the development of tumors. Interrupting this process by blocking the vascular endothelial growth factor (VEGF) with the monoclonal antibody bevacizumab has been considered a possible breakthrough in the treatment of various types of cancer, especially for advanced disease. However in breast cancer, studies have shown ambivalent results causing debate about the value of this drug. In this article, we review the evidence for anti-angiogenic treatment options for breast cancer, as well as discuss the possible factors limiting the effectiveness of anti-angiogenic agents and offer a recommendation regarding the future research on these therapies for the treatment of breast cancer.



from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2iz09v9
via IFTTT