Dutch Melanoma Treatment Registry: Quality assurance in the care of patients with metastatic melanoma in the Netherlands

Publication date: February 2017
Source:European Journal of Cancer, Volume 72
Author(s): Anouk Jochems, Maartje G. Schouwenburg, Brenda Leeneman, Margreet G. Franken, Alfons J.M. van den Eertwegh, John B.A.G. Haanen, Hans Gelderblom, Carin A. Uyl-de Groot, Maureen J.B. Aarts, Franchette W.P.J. van den Berkmortel, Willeke A.M. Blokx, Mathilde C. Cardous-Ubbink, Gerard Groenewegen, Jan Willem B. de Groot, Geke A.P. Hospers, Ellen Kapiteijn, Rutger H. Koornstra, Wim H. Kruit, Marieke W. Louwman, Djura Piersma, Rozemarijn S. van Rijn, Albert J. ten Tije, Gerard Vreugdenhil, Michel W.J.M. Wouters, Jacobus J.M. van der Hoeven
BackgroundIn recent years, the treatment of metastatic melanoma has changed dramatically due to the development of immune checkpoint and mitogen-activated protein (MAP) kinase inhibitors. A population-based registry, the Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR), was set up in July 2013 to assure the safety and quality of melanoma care in the Netherlands. This article describes the design and objectives of the DMTR and presents some results of the first 2 years of registration.MethodsThe DMTR documents detailed information on all Dutch patients with unresectable stage IIIc or IV melanoma. This includes tumour and patient characteristics, treatment patterns, clinical outcomes, quality of life, healthcare utilisation, informal care and productivity losses. These data are used for clinical auditing, increasing the transparency of melanoma care, providing insights into real-world cost-effectiveness and creating a platform for research.ResultsWithin 1 year, all melanoma centres were participating in the DMTR. The quality performance indicators demonstrated that the BRAF inhibitors and ipilimumab have been safely introduced in the Netherlands with toxicity rates that were consistent with the phase III trials conducted. The median overall survival of patients treated with systemic therapy was 10.1 months (95% confidence interval [CI] 9.1–11.1) in the first registration year and 12.7 months (95% CI 11.6–13.7) in the second year.ConclusionThe DMTR is the first comprehensive multipurpose nationwide registry and its collaboration with all stakeholders involved in melanoma care reflects an integrative view of cancer management. In future, the DMTR will provide insights into challenging questions regarding the definition of possible subsets of patients who benefit most from the new drugs.



from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hYO9Tn
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

En mann med feber og leddsmerter

Leddsmerter kan ha mange årsaker. Traumatiske, immunologiske og infeksiøse lidelser må vurderes. En god anamnese kan sette oss på rett spor tidlig.

En norsk mann i 60-årene ble innlagt i medisinsk avdeling på grunn av sterke smerter i høyre ankel. Smertene var ledsaget av intermitterende feber over 39 °C. Han var tidligere stort sett frisk, bortsett fra at han var innlagt med malaria i 2011. Pasienten brukte Albyl-E 75 mg 1 · 1 som fast medikasjon som primærprofylakse mot hjertesykdom. Han kom hjem til Norge fra et utenlandsopphold fem dager i forveien. Under reisen og to uker før innleggelsen hadde han merket forbigående nesetetthet og ubehag i svelg. Ved innleggelsen hadde han tiltagende smerter fra høyre ankel. Han hadde tråkket over og forstuet ankelen en måned i forveien, men det var ingen større traumer i historien. Han oppga også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte. Pasienten var ved ankomst til sykehuset høyfebril med temperatur 39 °C, normalt blodtrykk (119/65), og puls var 86, regelmessig. Det var normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. Han hadde diffus rubor både på medialsiden og lateralsiden av høyre ankel, samt varmeøkning og petekkialt utslett over ankelleddet (fig 1).

Blodprøver ved innkomst viste CRP 248 (9/l) med 19,4 nøytrofile granulocytter (1,7 – 8,2 · 10**⁹/l), trombocytter 186 (145 – 348 · 10**⁹/l), INR 1,3 (

Det ble rekvirert tilsyn fra ortoped i akuttmottak. Blodprøvesvar forelå da, og det ble funnet indikasjon for diagnostisk punksjon av ankelleddet. Det ble ikke funnet indikasjon for røntgenundersøkelse av ankelen. Det ble tappet 2 – 3 ml blakket leddvæske fra høyre ankel rundt midnatt innkomstdagen. På grunn av smerter fikk vi ikke tappet ut all leddvæske. Leddvæsken ble sendt til dyrking og mikroskopi, men ikke til celletelling.

Figur 1  Høyre ankel ved innkomst. Foto: Astrid Rykkje Heien

På dette tidspunktet valgte vi på empirisk grunnlag å dekke septisk artritt med kloksacillin og gentamicin intravenøst. Vi trodde initialt mest på reaktiv artritt, men en høy CRP-verdi og leukocytose med nøytrofili, i tillegg til høy feber, gjorde at vi i tillegg dekket med antibiotika.

Morgenen etter var pasienten fremdeles febril, og CRP-nivået hadde steget til 317. Omtrent samtidig kom det preliminært svar fra Mikrobiologisk avdeling om at mikroskopi av leddvæsken viste gramnegative kokker i par og rikelig med leukocytter. Mikrobene kunne ses intracellulært (fig 2).

Figur 2  Mikroskopifunn. Grampreparat som viser gramnegative diplokokker funnet ved punksjon av høyre ankel

Dette gjorde de klart hyppigste årsakene til septisk artritt – Staphylococcus aureus og Streptococcus species – mindre sannsynlig. Vi mistenkte nå ut fra mikroskopifunnet gonokokkinfeksjon og endret antibiotika til ceftriaxon 2 g intravenøst 1 · 1.

På bakgrunn av dette ble pasienten henvist poliklinikk for seksuelt overførbare sykdommer. Dette ble gjort første innleggelsesdag. Han var nå subfebril og hadde mindre smerter i ankelen.

Det ble tatt prøver fra urethra og tonsilleregionen med tanke på gonokokker og klamydia, i tillegg til serologi med tanke på syfilis, hiv og hepatittvirus. Anamnestisk kom det etter hvert frem at pasienten hadde hatt sex uten kondom i land utenfor Europa ved et par tilfeller det siste året.

Ankelen var hoven og rød, men med god bevegelighet to dager etter innleggelse. Vi punkterte ankelen på nytt, og det kom ut 1 ml blank væske. To dager etter gjentok vi punksjon av ankel og tappet 3 ml pussbefengt væske. I høyre kne ble pasienten på grunn av økende hevelse tappet for 5 ml strågul væske. På dette tidspunktet forelå også endelig mikrobiologisk svar med oppvekst av Neisseria gonorrhoeae, fra leddvæsken fra høyre ankel tappet ved innleggelsen, både på blodagar og sjokoladeagar. Mikroben var katalasepositiv og agglutinerte i serogruppe WI. Bekreftende identifikasjon av bakteriene ble gjort med både systemet Vitek II og massespekterbasert teknologi med systemet MaldiTof (bioMérieux). Mikroben var resistent for penicillin G, ampicillin og ciprofloxacin, men sensitiv for ceftriaxon, azitromycin og spectinomycin.

Vi vurderte fortløpende behovet for artroskopisk skylling. Imidlertid tilkom det biokjemisk og lokal bedring, så dette ble ikke gjort.

Etter ti dager med antibiotikabehandling hadde pasienten fremdeles feber og smerter. CRP-nivået var fortsatt forhøyet til 145. Vi valgte da å gi en prednisolonkur, initialt 40 mg 1 · 1 i fire dager, deretter gradvis nedtrapping over tre uker. To dager etter oppstart av prednisolon ble pasienten afebril, og CRP-nivået falt raskt. Syv dager etter dette kunne pasienten skrives ut med peroral azitromycin, og prednisolon i nedtrappende dosering. CRP-nivået var da 6. Han fikk belaste ankelen til smertegrensen og fikk instruks om øvelser av fysioterapeut.

Det ble ikke påvist gonokokker i sekret fra urethra og hals, og blodkulturer var negative. Chlamydia trachomatis DNA ble ikke påvist i urinprøve, og serologiske tester for syfilis (Treponema pallidum spesifikke antistoff) og hiv-antigen/antistoff var negative. Pasienten ble kontrollert ukentlig på poliklinikken. Hevelsen bedret seg gradvis, CRP-nivået forble normalt, og pasienten hadde mindre smerter. Prednisolon og antibiotika ble seponert etter henholdsvis 3 og 4,5 ukers behandling (18 dager intravenøst ceftriaxon, azitromycin · 3/uke i 2,5 uker).

Etter avsluttet behandling tilkom økende hydrops og smerter i høyre kne, ledsaget av CRP-stigning til 43. Han ble reinnlagt, og kneleddet ble tappet for 15 ml gulaktig væske. Denne ble analysert med celletelling (leukocytter 5,7 · 10⁹/l), men var mikroskopi- og dyrkingsnegativ. Revmatolog satte inn 2 ml Lederspan (et kortikosteroidpreparat) da vi antok at han nå hadde en postinfeksiøs reaktiv artritt. CRP-nivået falt da til 1 ved kontroll én uke senere. Senere fikk han på ny lett CRP-stigning til 17, og han ble behandlet med diklofenak 50 mg 1 · 3 i én uke. Ved avsluttende kontroll var CRP-verdien

Diskusjon

Ved feber og monoartritt overveies i første omgang septisk artritt, reaktiv artritt eller krystallartritt. Med polyartralgi i tillegg vil også systemsykdom som adult Stills sykdom eller virusinfeksjon med leddaffinitet være aktuelt. Hvis symptomene har oppstått ved reise til et tropisk område, øker de differensialdiagnostiske mulighetene. Det er avgjørende å punktere leddet for leddvæskeanalyser og ta blodkulturer.

Gonokokkartritt er en kjent, men forholdsvis sjelden årsak til septisk artritt. I Norge påvises årlig 1 – 2 tilfeller med gonokokker i leddvæske (Øyvind Nilsen, MSIS, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse). Gonokokker forårsaker vanligvis uretritt og cervisitt, men fra litteraturen er det kjent at mellom 0,5 – 3 % av personer med mukosal gonokokkinfeksjon utvikler disseminert gonokokkinfeksjon (1 – 3). Flertallet av disseminerte gonokokkinfeksjoner, 42 – 85 %, vil presentere seg med artritt (2). I Norge har det de siste ti årene vært påvist 12 tilfeller av gonokokker i leddvæske, av totalt 3 682 tilfeller av gonokokkinfeksjon, tilsvarende 0,3 % (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse).

Ved disseminert gonokokksykdom foreligger hovedsakelig purulent artritt eller et syndrom med tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi, eventuelt en kombinasjon av dette (4, 5).

Denne pasienten hadde åpenbart septisk artritt, med purulent leddvæske og oppvekst av bakterier. I tillegg hadde han klinisk tenosynovitt, dermatitt og polyartralgi. Hovedsymptomene var sterke smerter i høyre ankel, ledsaget av høy feber og generelle smerter i kroppen. I tillegg fant vi ved undersøkelse erytem på høyre legg, petekkialt utslett på høyre fot og hydrops i høyre kne. Han hadde også generelle smerter i skuldre, rygg og venstre hofte.

Invasiv gonokokksykdom er assosiert med komplementmangel og systemisk lupus erythematosus (SLE). Pasienten hadde ikke hatt dette. Prøve på antinukleære antistoffer (ANA) var negativ, og komplementtest var normal.

Diagnostikk, resistens og behandlingslengde

Direkte mikroskopi av leddvæske har en høy forekomst av falskt negative funn ved septiske artritter, og sensitivitetstall fra under 50 % til 78 % er oppgitt (6, 7).

Metoden brukes likevel ved alvorlige infeksjoner der funn ved mikroskopi vil kunne ha konsekvens for valg av behandling. For vår pasient sikret metoden at det raskt ble skiftet behandling til korrekt antibiotika. Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge kan nå også hurtig påvise gonokokker med nukleinsyreamplifiseringstester (PCR).

Isolatet var resistent for ampicillin og ciprofloksacin. Av antibiotika som isolatet var følsomt for, var kun ceftriaxon og azitromycin registrert i Norge, mens spectinomycin måtte bestilles med en leveringstid på cirka tre uker.

I litteraturen er det angitt at 7 – 10 dager samlet behandlingstid vanligvis er nok for gonokokkartritt (8). Vi valgte å gi betydelig lengre behandling på grunn av vedvarende smerter, febrilia og høye inflammasjonsmarkører. Vi valgte derfor intravenøs ceftriaxon initialt mens vi dekket med peroral azitromycin så lenge han fikk adjuvant steroidbehandling.

Adjuvant steroidbehandling ble valgt da vi oppfattet vedvarende febrilia til å være immunologisk utløst og hans hydrops i høyre kne til å være reaktiv artritt (8).

Kirurgisk behandling: Tapping versus skylling

Generelt anbefales artroskopisk skylling ved septisk artritt. Ved gonokokkartritt er det anbefalt enten skylling eller gjentatte punksjoner. Vi valgte gjentatte punksjoner (8). Det forelå svært beskjeden mengde leddvæske, slik at risikoen for leddskade syntes lav.

Årlig antas det å forekomme minst 78 millioner nye gonorétilfeller globalt (9). Funn av Neisseria gonorrhoeae er i Norge meldepliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Folkehelsesinstituttet har i de senere årene rapportert om stadig økende forekomst (10) (fig 3).

Figur 3  Oversikt over antall meldte gonorétilfeller, forekomst etter påvisningsmetode (10). Illustrasjonen er basert på Folkehelseinstituttets figur og gjengitt med tillatelse fra Øivind Nilsen

Man har også lenge sett en bekymringsfull økning i ciprofloksacinresistente isolat både i Norge og internasjonalt, noe som førte til at ciprofloksacin ble forlatt som empirisk behandling i norske retningslinjer fra 2013 (11, 12). Også cefalosporinresistens er økende globalt, og sykdommen blir stadig vanskeligere å behandle (13).

Vår pasient presenterte seg med atypisk klinisk bilde. Sykdommen er økende, og det er viktig at både helsearbeidere og personer i risikogruppene er oppmerksomme på sykdommen, også ved atypiske symptomer.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hOKzcC
via IFTTT

Julenissen – en global helsetrussel

På 300-tallet e.Kr. bodde det en gavmild biskop ved navn Nikolaus i Myra i Lilleasia, det nåværende Tyrkia. Han ble kanonisert kort tid etter sin død under navnet sankt Nikolaus. I moderne tid har kulturbærende institusjoner som Coca-Cola og Disney utstyrt helgenen, som nå kalles Santa Claus, med pelsfôret rød drakt, stort skjegg, en kroppsmasseindeks på opp mot 40 og reinsdyrekvipasje. Noen påstår at han fortsatt lever, andre tviler. Men så lenge det er tvil, er det håp. Men for planetens skyld – la oss krysse fingrene og håpe han er død.

Julenissens lange pakkeutdelingsferd kan ha alvorlige miljøkonsekvenser for vår klode. Illustrasjon: Espen Friberg

I 1897 spurte en åtte år gammel jente sin far om julenissen virkelig fantes. Faren parerte spørsmålet med å svare: «Dersom det står i avisen, så er det sant.» Jenta tok faren på ordet. I et brev til New York-avisen The Sun skrev hun: «Vær så snill å si sannheten: Finnes julenissen?» (1).

Redaktøren ga henne et klart svar på lederplass: «Vennene dine tar feil. De er påvirket av skeptisismens tidsalder. (…) De sanneste ting i verden er de som verken barn eller voksne kan se (…) Ja, Virginia, julenissen finnes» (2). Den lederartikkelen er blitt den mest gjengitte noensinne i amerikansk historie (3).

Nei, Virginia, julenissen finnes ikke

I 1991, nesten 100 år senere, skulle imidlertid redaktørens påstand settes på prøve. I en artikkel med tittelen Nei, Virginia, julenissen finnes ikke i tidsskriftet Spy Magazine ble påstanden om nissens eksistens grundig og vitenskapelig imøtegått (4). Det ble presentert et regnestykke som i detalj kalkulerte hvilken bragd nissen eventuelt måtte gjøre på julaften.

Blant annet fant man at nissens reiserute – selv etter fradrag av ikke-kristne hjem – omfattet 91,8 millioner husstander og en distanse på 11,7 millioner mil. For å kunne rekke dette måtte nissen ifølge beregningene reise med over tusen ganger lydens hastighet og besøke drøyt 800 hjem per sekund, og for å få med alle gavene måtte han ha en slede på over 300 000 tonn trukket av over 200 000 reinsdyr. For å gjøre et langt regnestykke kort – luftmotstanden ville medføre at sleden ble kokt og tilintetgjort i løpet av 4,26 millisekunder.

Artikkelens konklusjon var at dersom nissen virkelig finnes, er han allerede død (4). Eller som Descartes kanskje ville sagt dersom han var nisse: Ingnito, ergo non sum (Jeg brenner, derfor er jeg ikke).

Om noe slikt nissehavari faktisk har funnet sted, vites ikke, men vi kommer ikke utenom å påpeke at hendelsesforløpet passer bemerkelsesverdig godt med handlingen i en populær amerikansk julefortelling som senere er blitt en julesang (ramme 1) (5, 6).

RAMME 1

Rudolf er rød på nesen, en rapport fra Havarikommisjonen?

Dette er en rekonstruksjon av hendelsesforløpet som kanskje fant sted en vakker julekveld. Vi har lagt til grunn regnestykket presentert i Spy Magazine (3) og hendelsene i julesangen Rudolf er rød på nesen (5) og forsøkt å flette disse sammen. Tidsforløp er angitt i timer : minutter : sekunder : hundredels sekunder: tusendels sekunder.

• 0:00:00:00:00 Nissen vrir om tenningsnøkkelen

• 0:00:00:00:01 Sleden bryter lydmuren

• 0:00:00:00:02 Rudolf er rød på nesen

• 0:00:00:00:02 Nesen lyser som en glo

• 0:00:00:00:03 Reinflokken erter Rudolf

• 0:00:00:00:03 Reinflokken kaller Rudolf en snodig fyr

• 0:00:00:00:03 «Husk at dette kan ta fyr!!»

• 0:00:00:00:04 Rudolf tar fyr

Det kan også godt tenkes at denne sangen opprinnelig var lenger, men at senere vers ble overdøvet av skrikende reinsdyr. Det finnes dessverre ingen lydopptak fra havariet, og ferdsskriveren ble heller aldri funnet. Det finnes imidlertid en annen julesang (6) som kan stamme fra en vitnebeskrivelse:

Det var midt i julenatt

hver en stjerne glimtet matt

da med ett der ble å skue

en så klar på himlens bue

som en liten stjernesol

som en liten stjernesol

Jo da, nissen finnes!

Regnestykket i Spy Magazine-artikkelen gikk viralt på det den gang unge internettet under tittelen The physics of Santa Claus (7). Regnestykket om nissens umulige reise, også kjent som «the Traveling Santa Problem» (TSP), er senere blitt imøtegått med ulike motargumenter – som det faktum at ikke alle barn er snille og at nissens reiserute trolig er noe kortere enn regnestykket forutsetter (8).

I 2004 kom også norske forskere på banen. Astrofysiker Knut Jørgen Røed Ødegaard hevdet at julenissen etter all sannsynlighet hadde utstyrt sleden sin med et ioneskjold med ladede partikler, og at dette gjorde ham og reinsdyrene resistente mot varmen (9).

Uren rein

De lærde strides altså fortsatt om nissens eksistens. Til syvende og sist må derfor hver og en av oss selv velge hva vi vil tro, på samme måte som i spørsmålet om menneskeskapt global oppvarming. Kanskje henger disse to spørsmålene til og med sammen? Kanskje er det slik at nissen finnes, og at det er han, og ikke vi, som varmer kloden?

Dersom man legger til grunn utslippene fra kometen ISON, kan vi anslå at nissens reise produserer rundt 1 000 tonn karbondioksid og 60 000 tonn støv daglig (10). I tillegg kommer – ja noen må faktisk tore å si det – utfordringen med reinsdyrflatus. «Reinsdyr fiser for mye», skrev Dagbladet, som fisen først ble var i 2009 (11). Reinsdyrmagen inneholder nemlig store mengder mikrober som produserer metan fra karbondioksid og hydrogen (12).

Metan absorberer sollys og forårsaker global oppvarming med over 25 ganger skadepotensialet til karbondioksid (12). Reinsdyr fiser riktig nok litt mindre enn kua (13), men helt klart mer enn sauen (14), og det er estimert at tre reinsdyr kan produsere klimagasser tilsvarende ett tonn CO₂ på ti år (15), kanskje enda mer dersom de fôres med pelleter i stedet for lav (11).

Landbruks- og matdepartementet så seg derfor i 2009, trolig helt uavhengig av «the Traveling Santa Problem», nødt til å kreve den norske tamreinbestanden redusert med 30 000 dyr (15). Men hvert år sørger nissens drøyt 200 000 reinsdyr for at reinbestanden i en kort og hektisk periode på juleaften faktisk fordobles, som julekvelden på regjeringa.

For dem som lurer på hvor nissen får alle sine engangsreinsdyr fra, er det lett å legge sammen to og to – bare i Finnmark rapporterer reineierne årlig om tap av rundt 50 000 reinsdyr. Norsk institutt for naturforskning benekter at alle disse kan være tatt av rovdyr (16). Så hvem er på ferde? Hvem kan det være? Ho-ho-ho, det er nissen, så klart (17).

Et altfor inkluderende arbeidsliv?

Et annet forhold som har vært diskutert, er de trafikksikkerhetsmessige forholdene rundt nissens ferdsel. Er han medisinsk sett skikket til å kjøre slede? Dersom han lever, begynner han å bli en aldrende mann, med rundt 1 700 år på baken (18). I tillegg har han ifølge vitneobservasjoner uttalt abdominal fedme og et rødmusset ansikt, og en svensk kardiolog har uttrykt bekymring for at han har både hypertensjon, diabetes og hyperkolesterolemi (19). I tillegg har han etter sigende et ensidig karbohydratbasert kosthold, bestående nesten utelukkende av grøt, og en livsstil preget av vekselvis langvarig lediggang og stress hinsides vår forestillingsevne.

To kanadiske arbeidsmedisinere varslet i 2015 om nissens belastende arbeidssituasjon både fysisk og psykisk (20). Nissen skal parkere, hoppe ut av sleden, hoppe ned i pipa, fylle julestrømpene, legge gaver under treet, klatre opp pipa igjen, komme seg opp i sleden til neste hus – alt dette i løpet av under ett tusendels sekund.

I tillegg er det sannsynlig at den repetitive akselerasjon-deselerasjonen av sleden med en kraft på rundt 17 500 ganger gravitasjonskraften – med eller uten ioneskjold – over tid vil utgjøre en risiko for mikrolaserasjoner og karskader i hjernen, kanskje også vaskulær demens.

Det har også vært påpekt at nissens kumulative eksponering for ikke-godkjente piper uten bruk av adekvat verneutstyr kan ha påført ham kronisk interstitiell lungesykdom og at det rett og slett er hans kortpustethet som begrenser ham til pipende enstavelsesord som «ho-ho-ho» (21). Det har til og med vært spekulert i om hele sledeprosjektet hans egentlig er en kamuflert luftveisovertrykksbehandling, en grotesk og dyrefiendtlig CPAP-behandling (21).

Alt i alt finner vi det betimelig å spørre: Er nissen fortsatt skikket til å kjøre slede på en forsvarlig måte? Vegvesenet krever at yrkessjåførbeviset for tunge kjøretøyer skal fornyes hvert femte år. Fornyelse krever deltagelse på 35 timers regelmessig etterutdanning hos et godkjent lærested (22). Helsedirektoratets nye veileder for behandling av førerkortsaker (23) ignorerer problemstillingen.

Dette viser at vi har et regelverk som er helt i utakt med klodens kanskje største miljø- og transportproblem. Alternativt kan den ekstremt arbeidsomme og dynamiske 1 700 år gamle nissen, helgenstatus til tross, rokke ved sentrale medisinskfaglige forestillinger om hvordan ekstreme aldersfaktorer og øvrige risikofaktorbelastninger påvirker helse og funksjonsnivå.

Konklusjon

Dersom nissen virkelig finnes, er han trolig i ferd med å smadre våre hjem og smelte sitt eget. For å minske nisseferdselen må vi derfor ta innover oss det snille barns paradoks og snarest begynne å oppdra slemmere og mer klimanøytrale barn. Prima atferd bør straffes med treplanting eller beskattes med primakvoter.

Og julesangene bør skrives om. Om alle kan si at du har vært grei (24), er det trolig ute med deg.

from #AlexandrosSfakianakis via Alexandros G.Sfakianakis on Inoreader http://ift.tt/2hTI9Ji
via IFTTT

Morbidity profile and its relationship with the nutritional status, among adolescent school girls Bengaluru city: Cross-sectional study

2016-12-14T08-28-59Z
Source: International Journal of Medical Science and Public Health
Swetha N B, Ranganath T S, Shobha, Nimra Shireen, Ramya M S.
Background: Adolescence, a phase of transition both physically and mentally falls in the age group of 10-19 as per the WHO definition. Today, 1.2 billion adolescents stand at the crossroads between childhood and adulthood and majority of the worlds adolescents (88%) live in developing countries. Any lack of knowledge regarding their health status, nutritional status, and needs, will affect the development of the individual as well as the nation as they are the building blocks of nation. Hence, the community has a collective responsibility to ensure that adolescence does, in fact, become an age of opportunity. Objectives: (i) To determine the proportion of morbidity among adolescent school girls of Bengaluru city-south zone. (ii) To assess the relationship between morbidity and nutritional status of adolescent school girls. Materials and Methods: A cross-sectional study was conducted among adolescent school girls for 4 months - September - December 2015. The study sample size was calculated as 500 based on the previous study, where the prevalence of morbidity among school girls was 45%. Results: The mean age of girls was 13.79 ± 0.85 years. Mean height of girls was 153.63 ± 9.95 cm, mean weight 42.7 ± 8.93 kg, and mean body mass index 18.03 ± 3.23 kg/m2. 324 (64.8%) girls had healthy weight and 137 (27.4%) were underweight. Stunting in 67 (13.4%) girls. A total of 304 adolescent girls (60.8%) had morbidity at the time of our visit to schools. Significant morbidity history in the past 2 years was seen in 51 (10.2%) girls. Conclusion: Health education about consuming nutritious food and hygienic practices such as hand washing should be imparted. Clean toilets, hand wash facilities, adequate lighting and ventilation and supply of clean drinking water are some of the necessary things to be taken care in the school premises.


http://ift.tt/2hFmwPQ

Prevalence Of Undiagnosed Hypertension Amongst Patients Attending Goenka Research Institute Of Dental Science, Piplaj Gandhinagar, India- A Cross Sectional Study

2016-12-14T06-04-54Z
Source: National Journal of Integrated Research in Medicine
Soham Patel*, Mayur Parmar**, Aumkar Trivedi***, Jalark Patel****, Jigar Joshi*****, Mayuri Chavda******.
Background and Aim: Hypertension is one of the medical conditions that are of great importance in the management of dental patients. It may present as an emergency during dental treatment or necessitate a change in patients management. Present study was performed with an aim to determine the prevalence of undiagnosed hypertension and how well controlled diagnosed hypertensive patients presenting at a dental out-patient clinic in Goenka research institute of Dental Science, India. Methodology: A cross sectional survey of patients presenting at the Goenka research institute of Dental Science, Piplaj Gandhinagar India between July and October 2015 was undertaken. Consenting patients above 15 years of age had their blood pressure assessed with the aid of a digital sphygmomanometer. The relationship between blood pressure and body mass index, family history of hypertension as well as socioeconomic status were assessed. Statistical significance was set at p

http://ift.tt/2hvdykT

Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology (Indian J Med Paediatr Oncol)

EDITORIAL COMMENTARY

Classical or pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in pancreatic and periampullary cancer: "The jury is still out!" [pg. 209]
Savio George Barreto
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

REVIEW ARTICLES

Should every patient with pancreatic cancer receive perioperative/neoadjuvant therapy? [pg. 211]
Ulrich Nitsche, Bo Kong, Alexander Balmert, Helmut Friess, Jörg Kleeff
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Skin: A mirror of internal malignancy [pg. 214]
Rita V Vora, RahulKrishna S Kota, Nilofar G Diwan, Nidhi B Jivani, Shailee S Gandhi
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Status of barium studies in the present era of oncology: Are they a history? [pg. 223]
Abhishek Mahajan, Subash Desai, Nilesh Pandurang Sable, Meenakshi Haresh Thakur
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

ORIGINAL ARTICLES

Protection behaviors for cytotoxic drugs in oncology nurses of chemotherapy centers in Shiraz hospitals, South of Iran [pg. 227]
Khadijeh Abbasi, Maryam Hazrati, Abolfazl Mohammadbeigi, Jasem Ansari, Mahboubeh Sajadi, Azam Hosseinnazzhad, Esmail Moshiri
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Outcomes, cost comparison, and patient satisfaction during long-term central venous access in cancer patients: Experience from a Tertiary Care Cancer Institute in South India [pg. 232]
K Govind Babu, MC Suresh Babu, D Lokanatha, Gita R Bhat
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Effect of areca nut chewing and maximal mouth opening in schoolgoing children in Ahmedabad [pg. 239]
Azizfatema Munawer Khan, Megha S Sheth, Romsha R Purohit
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Clinicopathological features and outcomes in advanced nonsmall cell lung cancer with tailored therapy [pg. 242]
Stalin Bala, Sadashivudu Gundeti, Vijay Gandhi Linga, Lakshmi Srinivas Maddali, Raghunadha Rao Digumarti, Shantveer G Uppin
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Clinicopathological profile of gastrointestinal lymphomas in Kashmir [pg. 251]
Mehnaaz Sultan Khuroo, Summyia Farooq Khwaja, Ajaz Rather, Zhahid Hassan, Ruby Reshi, Naira Sultan Khuroo
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Metabolic toxicities in patients undergoing treatment for nonhematological malignancy: A cross-sectional study [pg. 256]
Subhash Gupta, Kunhi Parambath Haresh, Soumyajit Roy, Lakhan Kashyap, Narayan Adhikari, Rambha Pandey, Dayanand Sharma, Pramod Kumar Julka, Goura Kishor Rath
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Managing metastatic renal cell carcinoma-challenges, pitfalls, and outcomes in the real world [pg. 260]
Karnam Ashok Kumar, Gundeti Sadashivudu, KV Krishnamani, Vijay Gandhi Linga, Lakshmi Srinivas Maddali, Raghunadha Rao Digumarti
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Evaluation of thyroid lesions by fine-needle aspiration cytology based on Bethesda system for reporting thyroid cytopathology classification among the population of South Bihar [pg. 265]
Richa Bhartiya, Mahasweta Mallik, Nawanita Kumari, Brijendra Narayan Prasad
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Oxaliplatin-related neuropathy in Indian patients – no difference between generic and original molecules [pg. 271]
Bhawna Sirohi, Vikas Ostwal, Shaheenah Dawood, Gilberto Lopes, Sanjay Talole, Chaitali Nashikkar, Shailesh Shrikhande
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Burden of cervical cancer and role of screening in India [pg. 278]
Saurabh Bobdey, Jignasa Sathwara, Aanchal Jain, Ganesh Balasubramaniam
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Cognizance and utilization about breast cancer screening among the health professional female students and staffs of University Kuala Lumpur, Royal College of Medicine Perak, Malaysia [pg. 286]
ATM Emdadul Haque, Muhammad Afif Bin Mohd Hisham, Noor Azwa Laili Binti Ahmad Adzman, Nur Atiqah Binti Azudin, Nursakinah Binti Shafri, Mainul Haque
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

CASE REPORTS

Juvenile granulosa cell tumor associated with Ollier disease [pg. 293]
Abhilasha Ashok Sampagar, Rahul R Jahagirdar, Vibha Sanjay Bafna, Sandip P Bartakke
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Thymoma masquerading as transfusion dependent anemia [pg. 296]
Javvid Muzamil, Aejaz Aziz Shiekh, Gull Mohammad Bhat, Abdul Rashid Lone, Shuaeb Bhat, Firdousa Nabi
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

PRACTITIONER SECTION

A rare case of lung cancer presenting as an ischioanal fossa mass [pg. 300]
Nishitha Shetty, Ranvijay Singh, Maryam Naveed, Ashwini M Ronghe, Falguni Shashikant Barot
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Multiple solitary extramedullary anaplastic plasmacytomas [pg. 303]
Sandesh Madi, Vishnu Senthil, Monappa Naik, Sandeep Vijayan
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

LETTERS TO EDITOR

Folate supplementation in transfusion-dependent thalassemia: Do we really need such high doses? [pg. 305]
Gaurav Tripathi, Manas Kalra, Amita Mahajan
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Early tumor shrinkage as an "on-treatment" clinical predictor of long-term outcome in solid organ cancers [pg. 306]
Pratishtha Banga Chaudhari
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Cancer risk of general people due to using joss stick for religious worshiping [pg. 307]
Beuy Joob, Viroj Wiwanitkit
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

A rare case of hepatoid carcinoma of the ovary with pancytopenia and hypocellular marrow [pg. 307]
Manoj Lakhotia, Hans Raj Pahadiya, Akanksha Choudhary, Ronak Gandhi, Ramesh Chand Purohit
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Multiple cutaneous malignancies in a child with xeroderma pigmentosum: A case report [pg. 309]
Rita V Vora, RahulKrishna SureshKumar Kota, Nilofar G Diwan
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

The masquerading splenic lesion [pg. 311]
Mansoor C Abdulla, Jemshad Alungal, Ram Naryan, Neena Mampilly
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

ASCO 2016 GI CANCER UPDATE

Focused update on Gastrointestinal (GI) Oncology from ASCO 2016 [pg. 314]
Ravi Kumar Paluri
[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

ERRATUM

Erratum: Evaluation of myeloid cells (tumor associated tissue eosinophils and mast cells) infiltration in different grades of oral squamous cell carcinoma [pg. 319]

[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Erratum: Isolated humeral recurrence in endometrial carcinoma [pg. 320]

[ABSTRACT]   [HTML FULL TEXT]   [PDF]   [Mobile HTML Full text ]   [EPub]

Alexandros Sfakianakis
Anapafseos 5 . Agios Nikolaos
Crete.Greece.72100
2841026182

6948891480

alsfakia@gmail.com